Zapis stenograficzny

– posiedzenie Komisji Zdrowia (58.)

w dniu 8 listopada 2017 r.

Porządek obrad:

1. Rozpatrzenie ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej (druk senacki nr 634, druki sejmowe nr 1813, 1813-A, 1940 i 1940-A).

2. Rozpatrzenie ustawy o zmianie ustawy o ochronie zdrowia psychicznego oraz niektórych innych ustaw (druk senacki nr 633, druki sejmowe nr 1847 i 1921).

(Początek posiedzenia o godzinie 11 minut 07)

(Posiedzeniu przewodniczy przewodniczący Waldemar Kraska)

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dzień dobry państwu.

Rozpoczynamy pięćdziesiąte ósme posiedzenie senackiej Komisji Zdrowia.

Witam na posiedzeniu państwa senatorów, witam pana ministra Zbigniewa Króla razem ze współpracownikami, witam liczną stronę społeczną, która się zjawiła na dzisiejszym spotkaniu.

Porządek dzisiejszych obrad obejmuje dwa punkty. Pierwszy punkt to rozpatrzenie ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej; druki sejmowe nr 1813, 1813-A. Drugi punkt to rozpatrzenie ustawy o zmianie ustawy o ochronie zdrowia psychicznego oraz niektórych innych ustaw; druki sejmowe nr 1846 i 1921.

Czy ktoś z państwa senatorów wnosi zastrzeżenia do przedstawionego przeze mnie porządku obrad? Nie.

Punkt 1. porządku obrad: rozpatrzenie ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej (druk senacki nr 634, druki sejmowe nr 1813, 1813-A, 1940 i 1940-A)

W takim razie przystępujemy do rozpatrzenia ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej.

Proszę pana ministra Zbigniewa Króla o przedstawienie założeń tej ustawy.

Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Zbigniew Król:

Panie Przewodniczący! Państwo Senatorowie! Szanowni Państwo!

Ustawa o podstawowej opiece zdrowotnej jest oczekiwana od 25 lat, bo dokładnie tyle lat temu w sali Senatu odbyło się pierwsze posiedzenie zespołu, który zainicjował zmianę podstawowej opieki zdrowotnej dyskutowaną jeszcze podczas obrad Okrągłego Stołu. Przepraszam za takie historyczne implikacje, ale trzeba by było wrócić jeszcze do konferencji w Ałma Acie w 1978 r., która określiła, że podstawowa opieka zdrowotna jest fundamentalna dla systemów ochrony zdrowia na świecie. Od tego czasu powstały dwie ścieżki organizacyjne POZ. Jedna, można powiedzieć sowiecka, gdzie dominowała instytucja przychodni rejonowej, a druga, zachodnia – ale także ze Stanów, Kanady, Australii – gdzie dominowała medycyna rodzinna. Przyjmowała ona różne nazwy. W Wielkiej Brytanii do tej pory jest to medycyna ogólna, ale ma inne znaczenie, niż nasza medycyna ogólna, która zaczęła być tworzona w latach 60-tych. Z kolei w krajach takich jak Dania, Holandia jest lekarz domowy. Ogólnie na świecie kojarzone jest to właśnie z instytucją medycyny rodzinnej i lekarzem rodzinnym, pielęgniarką rodzinną, położną rodzinną w kontekście zabezpieczenia świadczeń kompleksowych.

W 1992 r. w Polsce postanowiliśmy, że idziemy w kierunku medycyny rodzinnej. Od tego postanowienia rozpoczęliśmy budowanie instytucji lekarza rodzinnego, którzy miał pracować z zespołem. Powstało 16 regionalnych ośrodków kształcenia, powstały miejsca akredytacyjne przeznaczone do szkoleń. W zasadzie do wejścia w życie ustawy o ubezpieczeniach zdrowotnych ten rozwój w kierunku zainstalowania lekarza rodzinnego w systemie przebiegał, można powiedzieć, w miarę sprawnie. Jednak najpierw kasy chorych, a potem szczególnie NFZ, poprzez system kontraktowania i premiowania różnych innych rozwiązań, spowodowały, że medycyna rodzinna przestała się rozwijać. Można powiedzieć, że w ostatnich latach również przestała być postrzegana jako miejsce… POZ powinien być infiltrowany w zdecydowanej większej skali.

Pewnie nie uda się osiągnąć dynamizmu lat dziewięćdziesiątych, ale przynajmniej chcielibyśmy przywrócić sposób zorganizowania opieki podstawowej, który wtedy powstał, ale nigdy nie uzyskał podstawy prawnej rangi ustawy. Widzimy też, że jeżeli nie ma aktu na tym poziomie, to rozporządzeniami można zrobić wiele krzywdy w kontekście POZ.

Ustawa w swym założeniu odnosi się do kilku elementów, które chciałbym państwu przedstawić. Opisują one sposób zorganizowania, sposób funkcjonowania i dają pewną perspektywę na przyszłość.

Struktura funkcjonowania POZ, którą chcemy zaproponować, opiera się właśnie na idei medycyny rodzinnej i tworzenia zespołu. Zespół lekarza, pielęgniarki oraz położnej byłby takim elementem podstawowym, kluczowym, który byłby tworzony w całym kraju. Byłby on jednolity we wszystkich miejscach naszej ojczyzny, zarówno w miastach, jak i w mniejszych miejscowościach, na wsiach, w poszczególnych dzielnicach. Taki zespół POZ zajmowałby się zakresem świadczeń, który w tej perspektywie będzie tworzony. To jest pierwszy element, który tworzymy z przesłaniem, żeby każdy obywatel naszego kraju miał swojego lekarza, miał swoją pielęgniarkę, żeby kobiety miały swoją położną. Chodzi o przywrócenie ważności deklaracji, w tym deklaracji, która odnosi się do pewnego rodzaju zawierzenia: ja powierzam swoją opiekę swojemu lekarzowi, ten lekarz przyjmuje to zobowiązanie i sprawuje tę opiekę zgodnie z jego kompetencjami, co ma spowodować utrzymywanie w zdrowiu, a w przypadku choroby – dać maksymalnie szybką interwencję. Jeśli chodzi o konsultacje specjalistyczne, poszerzoną diagnostykę, to mam dostać skierowanie, które umożliwi mi realizację tego świadczenia w maksymalnie krótkim czasie.

Podobnie jest w kontekście pielęgniarek. Każdy z nas, zgłaszając się do własnej pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej czy rodzinnej w tym systemie docelowym, który będziemy budować, powierza jej również określone obowiązki. Ten obowiązek dotyczy tego, co do tej pory jest realizowane w ramach pielęgniarstwa środowiskowego, tylko w nieco mniej skoordynowany sposób, niż byśmy tego chcieli. Poza tym nie do końca jest wypełniany obowiązek profilaktyczny, który – o czym jesteśmy przekonani, patrząc na kompetencje pielęgniarek – może być w Polsce zdecydowanie szerszy. Ten obowiązek profilaktyczny m.in. dzięki tej ustawie mógłby być dodatkowo finansowany. Podobne jest w kwestii położnictwa. Wykorzystując tego typu zespoły, chcemy docelowo spowodować, żeby opieka podstawowa była równo dostępna w całym kraju zgodnie z obowiązkiem konstytucyjnym.

Jeśli chodzi o funkcjonowanie tego systemu, to mówimy o możliwości koordynacji opieki. Wzbudza to wiele emocji, ponieważ równolegle do tych naszych działań ustawowych przez Narodowy Fundusz Zdrowia prowadzony jest tzw. program pilotażowy, do którego w preselekcji zgłosiło się ponad 700 podmiotów. Program prowadzony przez NFZ ma określone zakresy, są one prezentowane na spotkaniach z tymi świadczeniodawcami, którzy bardzo licznie zgłosili się do programu. Z kolei koordynacja, o którą nam chodzi, bardziej odpowiada historycznym rozwiązaniom, bo w roku 1999 w trzech kasach chorych były elementy tzw. fundholdingu. Ta koordynacja powodowała poszerzenie zakresu świadczeń i lekarza rodzinnego, i pielęgniarki rodzinnej, i położnej. I o taką koordynację w ramach tej ustawy nam chodzi. Określiliśmy datę, kiedy to będzie możliwe, tak żebyśmy dokładnie opisali, jak ta poszerzona część świadczeń w ramach POZ będzie tworzona.

Dodatkowo w mechanizmie finansowania opieki wskazaliśmy również możliwość opłacenia tego zwiększonego zakresu świadczeń – realizowanego, przypominam, za 2 lata – w systemie POZ.

Teraz powiem o trzecim elemencie odnoszącym się do tej perspektywy. Ustawa jest wynikiem kompromisu. Nasłuchałem się różnych epitetów na temat tego kompromisu. Ale kompromis polega na uwzględnieniu stanu obecnego, tego, czym dysponujemy, jeśli chodzi o zasoby, o finanse, o strukturę, oraz pewnej perspektywy, którą sygnalizujemy również tą ustawą.

Mówiłem, że za 2 lata wprowadzamy ten poszerzony zakres świadczeń – to jest ten pierwszy element. Z kolei aby w 2025 r. w POZ utworzyć nową praktykę, trzeba będzie zebrać deklaracje – chcemy, żeby taką możliwość mieli tylko: lekarz rodzinny, pediatra, pielęgniarka rodzinna i położna rodzinna. Chcemy w ten sposób skonstruować tę część deklaracji, która dotyczy tworzenia nowych podmiotów. Nie blokujemy dotychczas pracujących lekarzy, którzy mają uprawnienia do zbierania deklaracji.

Chodzi o te perspektywy i zapis w ustawie, że instytut – mówię bez konkretnej nazwy – ma przygotować całą strategię reimplementowania medycyny rodzinnej do naszego systemu, tak żeby w 2025 r. liczba lekarzy rodzinnych, pielęgniarek rodzinnych i położnych pracujących w ramach zespołów POZ była odpowiednia.

Ani teraz, ani w 2025 r. nie będziemy przesądzać o systemie organizowania tych świadczeń pomiędzy świadczeniodawcami. Jest tu dowolność układania podmiotów lekarskich, pielęgniarskich, położniczych. To, o czym chcemy przesądzić – chcemy, żeby tak to funkcjonowało – to jest populacja objęta opieką danego zespołu. Chcemy premiować miejsca, gdzie populacja objęta opieką tego zespołu będzie zdefiniowana. To odnosi się do tej drugiej części, czyli funkcjonalności POZ. Otóż już w przyszłości, kiedy na bazie tej populacji objętej opieką lekarz, który pozostaje koordynatorem tego zespołu i podejmuje decyzje wiążące dotyczące planu diagnostyczno-terapeutycznego, może wraz z tym zespołem zaplanować odpowiednie świadczenia potrzebne do eliminowania ryzyka zdrowotnego właśnie w tej populacji.

Jeśli chodzi o objęcie opieką osób przewlekle chorych, to docelowo chcemy umożliwić temu zespołowi nabywanie konkretnych umiejętności poprzez edukację, nowoczesne metody szkoleniowe. Chodzi o to, żeby można było taką opiekę zaoferować właśnie tym przewlekle chorym czy jakiejkolwiek grupie wiekowej.

Powiem teraz o czymś, co wprowadzamy w ustawie, a czego do tej pory nie było. Mam na myśl mechanizmy finansowe. Odnosimy się do ustawy o świadczeniach, w związku z tym w rozdziale, w którym mówimy o finansach, jest jeden artykuł, niemniej jednak w ustawie o świadczeniach wskazujemy w dalszym ciągu stawkę kapitacyjną, jako tę podstawową do finansowania opieki zdrowotnej. Stawka kapitacyjna jest po deklaracji. Wraz z deklaracją, oprócz tego wspólnego obowiązku dbania o zdrowie przynoszę pewien przychód do określonej praktyki lekarza, pielęgniarki, położnej. I to zostawiamy.

Oprócz obecnej stawki kapitacyjnej chcemy wskazać co najmniej trzy dodatkowe elementy finansowania…

Poproszę o dokładnie ten artykuł, żeby tego nie przekłamać.

(Rozmowy na sali)

Wprowadzamy trzy dodatkowe elementy finansowania. Po pierwsze, chodzi o tzw. budżet powierzony, który jest bardzo podobny w swej konstrukcji, w założeniach do tego znanego w niektórych kasach chorych tzw. fundholdingu. To jest budżet, który zawiera element dodatkowego świadczenia, np. diagnostycznego; umieszczamy tu środki na świadczenia diagnostyczne i specjalistyczne. Po drugie, wprowadzamy tzw. opłatę zadaniową. Odnosi się to do profilaktycznej opieki zdrowotnej w tym szerokim ujęciu, z czym mamy problem w systemie opieki zdrowotnej od lat, w zasadzie od zawsze. Określone interwencje w kontekście promocji profilaktyki są realizowane, że tak powiem, akcyjnie, ale chcemy, żeby to było stosowane na co dzień. Chodzi o to, aby analizując daną populację, wybierać odpowiednie programy profilaktyczne.

Po trzecie, chodzi o dodatek motywacyjny. Są tu wskazywane dwa elementy – efekt zdrowotny i jakość. Efekt zdrowotny jest takim sygnałem czy potwierdzeniem tego, o czym od wielu lat mówimy. Chodzi o to, żeby odnieść się do konkretnej interwencji i na bazie tej interwencji dążyć do konkretnego efektu. Chcemy coś uzyskać i wtedy za to płacimy, jeżeli nie uzyskujemy tego elementu, to nie płacimy. Jest wiele przykładów na to – nie tylko jest to POZ – że płacimy za coś, co nie przynosi do końca efektu.

Drugim elementem w kontekście dodatku motywacyjnego jest jakość. Obecnie jakość najczęściej obserwujemy w szpitalach, w podstawowej opiece zdrowotnej kojarzy się to z akredytacją. Jest oczywiście ten element akredytacji POZ, ale chodzi o taką jakość wewnętrzną. Nie mamy w Polsce wielu doświadczeń w tej kwestii. Aczkolwiek w POZ grupy lekarzy rodzinnych pracują również w modelu bardzo zbliżonym do np. irlandzkiego czy brytyjskiego, który określamy jako grupy rówieśniczo-koleżeńskiego, czyli peer review groups. Tych grup nie jest wiele, po prostu lekarze z sąsiednich praktyk współpracują nad większą populacją po to, żeby swoje interwencje, przypadki czy jakikolwiek inny element omówić, przedstawić, podnosząc tym samym jakoś opieki. I docelowo za takie elementy w ramach tego budżetu chcemy zapłacić.

Panie Przewodniczący, myślę, że wyczerpałem temat, że było i tak dość długo, ale ustawa jest ważna i dlatego pozwoliłem sobie na dłuższe zabranie głosu. Proszę o dalsze procedowanie, a ja chętnie odpowiem na pytania.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję, Panie Ministrze.

Myślę, że ustawa jest bardzo ważna – jest fundamentalna dla naszego systemu ochrony zdrowia.

Przechodzimy do rundy pytań senatorskich.

Jeśli państwo pozwolicie, to na początku zapytam o pewną kwestię. Na naszą skrzynkę mailową – myślę, że do państwa także – wpływało wiele zapytań, czy w tej ustawie będzie się szanowało tajemnicę lekarską oraz jak będzie ona chroniła dane osobowe i bezpieczeństwo danych medycznych obywateli. Przyszło wiele maili na ten temat. Może pan minister na początek rozwiałby te wątpliwości. Czy informacje bardzo wrażliwe dla obywateli mogą wyciekać?

Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Zbigniew Król:

Ustawą nie eliminujemy tajemnicy lekarskiej. Widzę tu lekarzy, ale rozumiem, że to nie jest państwa pytanie. Faktycznie przed posiedzeniem w Sejmie pojawiły się ogromne wątpliwości dotyczące informacji, które chcemy poszerzać.

Jeśli chodzi o dane, to ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta określa zasady udostępniania dokumentacji medycznej. Jest tam zawarty zamknięty katalog podmiotów, którym może być udostępniana dokumentacja medyczna pacjenta. My nie dotykamy tego obszaru. Jeśli chodzi o udostępnianie danych, w tym o stanie zdrowia, zakładom ubezpieczeń, to podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną tym zakładom wyłącznie za zgodą pacjenta. Nie ma możliwości, żeby posłużyć się tymi danymi na potrzeby tego typu czy jakiekolwiek inne. Zgoda pacjenta jest potrzebna także na badania kliniczne, które częściowo są realizowane w POZ. Taka zgoda pacjenta za każdym razem musi być dołączona, to jest zawarte w art. 26 ust. 3 pkt 7 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Jeśli chodzi o wystąpienie zakładu ubezpieczeń o informację o stanie zdrowia ubezpieczonego, to określa to ustawa. Wymagana jest pisemna zgoda ubezpieczonego lub osoby, na której rachunek ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia. Tak więc nie stawiamy lekarzy w POZ przed takim dylematem, dotychczasowe regulacje w dalszym ciągu obowiązują.

Podam też informację na temat przedstawicieli organizacji i instytucji działających na rzecz pacjenta, bo w ustawie jest to zawarte. To jest analogiczne określenie z ustawy, którą już w Senacie przedyskutowaliśmy i przyjęliśmy, czyli z ustawy o pilotażu. Chodzi nam o przesyłanie pomiędzy instytucjami informacji agregowanych o udzielaniu świadczenia. W ustawie o pilotażach głównie chodziło nam o instytucje typu DPS czy miejsca poza, że tak powiem, systemem ochrony zdrowia, dotyczyło to udzielania świadczeń pacjentom z zaburzeniami psychicznymi. Chodziło o to, żebyśmy w żadnym momencie nie tracili kontroli. Ta informacja o udzieleniu konkretnego świadczenia w grupie, bez dokumentacji medycznej, byłaby przyjęta.

Chodziło nam też o coś, co jest obszarem medycyny szkolnej, np. bilanse dzieci przeprowadzane w szkole nie muszą być powtarzane przez pielęgniarkę czy przez lekarza opieki podstawowej. Chcielibyśmy, żeby wymiana informacji pomiędzy tą częścią medyczną a częścią, która nie jest rozumiana jako medyczna, była możliwa. To dotyczy obszaru informacji medycznej.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję, Panie Ministrze.

Pan senator Wojtyła. Proszę.

Senator Andrzej Wojtyła:

Dziękuję, dopiero się zgłaszałem, Panie Przewodniczący.

(Rozmowy na sali)

Dziękuję bardzo, Panie Ministrze. Cieszę się, że taka ustawa powstaje, chociaż uważam, że pisanie tego, co robi pielęgniarka, co robi lekarz, to jest przeregulowywanie systemu. Przecież wiadomo, co ta pielęgniarka ma w swoich obowiązkach, nie wiem, czy trzeba to regulować ustawą.

Podstawowa opieka zdrowotna jest bardzo ważnym elementem systemu, tylko pan minister mówił, że chcemy wprowadzić jednolity system. A czy on nie jest jednolity? Przecież mamy NFZ, wystarczy, że on określi standardy. Nie potrzeba ustawy, żeby wprowadzić w całej Polsce jednolity system, tym bardziej że Narodowy Fundusz Zdrowia skupia oddziały wojewódzkie.

Tak więc uważam, że dobrze, że taka ustawa jest, bo NFZ tego nie robi. Ale ministerstwo od 1999 r. ma możliwości, żeby ujednolicić ten system, to nie wymaga żadnych wielkich wysiłków, innych ustaw.

Mam jedną uwagę do zespołu podstawowej opieki zdrowotnej, a mam prawo o tym mówić, Panie Ministrze, ponieważ wprowadzałem system lekarza rodzinnego. We wszystkich rozporządzeniach z 1992 r., z 1993 r., dotyczących kompetencji lekarza rodzinnego, krótkiej ścieżki, są moje podpisy. Mogę powiedzieć, jak sobie to wyobrażałem, a wcześniej byłem lekarzem rodzinnym. Zakładaliśmy, że w zespole lekarza rodzinnego – oczywiście tam, gdzie taki zespół może funkcjonować, bo w małych ośrodkach przyjmuje jeden taki lekarz, tam jest 3 tysiące pacjentów czy 2 tysiące 700, bez sensu, żeby tam przyjmowało wielu lekarzy – będzie ginekolog. I do pewnego czasu to działało, tylko kilka lat temu Narodowy Fundusz Zdrowia zabronił pracy i w sektorze POZ, i w szpitalach. I tym sposobem z małych ośrodków zdrowia, gdzie lekarze ginekolodzy przyjeżdżali raz w tygodniu, wyprowadziliśmy tych lekarzy i oni już tam nie wrócą. Pracuję w ZOZ, jestem lekarzem. Namawialiśmy ginekologów do tego, żeby tam przyjechali. Ale ci pacjenci przyjeżdżają do nich na prywatne wizyty, więc im się zwyczajnie nie kalkuluje, żeby opiekować się pacjentkami w takim wiejskim ośrodku zdrowia.

Naukowo zajmuję się również zdrowiem prenatalnym. Analizujemy wskaźniki zdrowotne dotyczące kobiet ciężarnych i noworodków na wsi i w mieście. Jeszcze 15 lat temu wcześniactwo i niska waga urodzeniowa były dwukrotnie niższe na wsi aniżeli w mieście. Teraz już się to wyrównuje. To, co się dokonało, powoduje zmiany negatywne we wskaźnikach zdrowotnych typu wcześniactwo, niska waga urodzeniowa i zdrowie kobiet ciężarnych. Kobiety na wsi chodzą do ginekologa 3,5 razy rzadziej aniżeli kobiety w mieście. Tutaj sankcjonowane jest to, żeby ginekolodzy przyjmowali prywatnie, a my mamy dbać właśnie o tę populację, która jest najbardziej wrażliwa na wszelkie środowiskowe zmiany, czyli populację kobiet ciężarnych i noworodków.

Bardzo się cieszę, że ta ustawa powstaje, ponieważ – tego pan minister nie powiedział, a ja chciałbym, żeby pan to potwierdził – jest to jedyna metoda na skrócenie kolejek, zresztą parę lat temu pisałem o tym w „Rzeczpospolitej”.

Z czego się teraz biorą kolejki? Lekarz rodziny przysyła do specjalisty pacjenta „gołego”, bez żadnych wyników, bez wskazania, bez diagnozy; najczęściej w miejscu dotyczącym diagnozy jest napisane: bóle brzucha. Ja od razu do takiego gościa dzwonię i pytam: „Kto panu dał dyplom? Czy pan wie, co to jest rozpoznanie, a co to są objawy?”. Ale ilu ja mogę ich wyszkolić? Poziom lekarzy tam, na dole jest bardzo różny. Jeszcze 2 lata temu byłem lekarzem rodzinnym, pracowałem również w oddziale, teraz dyżuruję, ale cały czas stykam się z POZ. Nie jest prawdą, że POZ funkcjonuje bardzo dobrze, różnie z tym bywa. Doświadczeni, starzy lekarze leczą w miejscu zamieszkania pacjenta. Ci, którzy są szkoleni w nowym systemie… Panie Ministrze, 4 lata to jest za mało na to, żeby wyszkolić lekarza POZ. Nawet w komunie trzeba było mieć jedynkę z pediatrii lub interny, żeby robić medycynę ogólną i pracować w podstawowej opiece zdrowotnej.

Uważam, pracując tu i tu, że lekarze rodzinni mają zbyt mały staż kliniczny w oddziałach szpitalnych, po prostu nie wiedzą, jak się leczy w szpitalu, z czym tam wysyłać. To musi być zamknięte, to musi być jednolite i kompatybilne, a tak nie jest zawsze. Zatem to, że lekarz z POZ będzie leczył, a specjaliści będą konsultowali, a nie leczyli, skróci kolejki, ale to nie jest nowość. Pod koniec lat 80-tych prowadziłem w Wielkopolsce taki program i wraz z profesorem Sapińskim, już nieżyjącym, doszliśmy do takich samych wniosków. Muszą być opracowane standardy kierowania do specjalisty, a specjalista tylko radzi lekarzowi rodzinnemu, który leczy tego pacjenta. Niestety to wymaga zmiany systemu kształcenia lekarza rodzinnego, bo w tej chwili dla ordynatora oddziału on nie jest partnerem, boi się z nim dyskutować. Takie są realia.

Pan minister powiedział, że w skład tego zespołu lekarza rodzinnego wchodzi lekarz rodzinny lub pediatra, pielęgniarka i położna, ale w art. 6 ust. 2 pkt 2 mówi się również o lekarzu chorób wewnętrznych. Czy pan minister to pominął? Widzę, że jest to napisane i byłoby bardzo szkoda, gdyby lekarz chorób wewnętrznych nie mógł pracować w podstawowej opiece zdrowotnej, a tak przez pewien czas było.

Mam uwagi – i to dociera do naszych biur poselskich – na temat zmiany lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Obecnie są ogromne trudności ze zmianą lekarza. Pacjenci się na to skarżą. Jak widzę, co zgodnie z ustawą muszą napisać, żeby zmienić tego lekarza, to ja im się nie dziwię. A pacjent musi podać numer ubezpieczenia zdrowotnego, kod oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Przecież pacjent tego nie wie. On przychodzi, chce zmienić lekarza, a odczuwa to w ten sposób, że stawia mu się administracyjne przeszkody, ażeby tego lekarza nie zmienić. I ja mam wątpliwości, czy pacjent, który chce zmienić lekarza, musi podawać tyle danych. Jak jest system informatyczny, jak są znane PESEL i nazwisko, to po co podawać inne informacje, jakieś kody narodowego funduszu zdrowia itd. To jest sankcjonowanie tych przeszkód, barier – to jest tak odczuwane przez pacjentów – które uniemożliwiają zmianę lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Mam tych skarg dziesiątki, o ile nie setki. Ludzie chcą zmienić lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, a nie mogą, bo się im stawia bariery administracyjne.

Mówi się w tej ustawie o monitoringu jakości działania. To dotyczy nie tylko leczenia, ale również promocji zdrowia – o czym pan minister mówił – i profilaktyki. To są takie puste hasła, bez możliwości egzekwowania i nałożenia sankcji. Od 1991 r. jest realizowany Narodowy Program Zdrowia, co roku się zbiera zespół koordynujący, nawet dwukrotnie byłem szefem tego zespołu. Właściwie wskaźniki zdrowotne poprawiają się same i poprawiłyby się bez tego Narodowego Programu Zdrowia. To są banały, zresztą nierealizowane… Co roku w nowym programie się to powtarza: że dążymy do tego, do tego. A 80% wskaźników nie jest osiągniętych. Ten program – i to nie jest tylko moje zdanie, bo dowiaduję się w tej sprawie w WHO – jest faktycznie…

(Przewodniczący Waldemar Kraska: Panie Senatorze, może skrócimy tę wypowiedź, bo są jeszcze inne pytania, a pan już całą ustawę przerobił…)

Ale przecież dyskutujemy o ustawie, a nie…

(Rozmowy na sali)

Panie Ministrze, jest jeszcze jedna sprawa, którą widzę, a która jest kulą u nogi podstawowej opieki zdrowotnej. Chodzi o brak nadzoru specjalistycznego na tym poziomie. Nie ma nadzoru specjalistycznego, starsi lekarze to dostrzegają. Jest nadzór specjalistyczny wojewódzki, jeżeli chodzi o szpital, ale kiedyś byli koordynatorzy do spraw pediatrii, interny, ginekologii. Byłem takim koordynatorem. Wyjeżdżało się do ośrodków zdrowia, kontrolowało, czy nie ma polipragmazji, jak ci lekarze leczą, jak kierują do szpitala. Obecnie na poziomie POZ nikt takiej kontroli nie prowadzi, a to jest ważne, np. jeśli chodzi o politykę antybiotykową. Dostaję na oddział dziecięcy pacjenta, który jest przeleczony trzeciorzędowymi cefalosporynami, antybiotykami, które w danym terenie wykazują oporność, a oni tym leczą. Ordynator nie może zastosować żadnych sankcji w stosunku do takiego lekarza, a koszty leczenia wzrastają.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję, Panie Senatorze, ale prosiłbym o zwięzłe pytania.

Panie Ministrze, proszę o zwięzłą odpowiedź.

Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Zbigniew Król:

Pewnie pana senatora jeszcze nie było, ale na początku mówiłem ogólnie, o historii. Dziękujemy za te dokumenty, które były podpisane przez ówczesnego pana ministra.

Odniosę się teraz do tych kwestii. Jeśli chodzi o przeregulowanie, to nie ma w ustawie opisanego zakresu świadczeń realizowanych przez te 3 osoby, profesjonalistów medycznych szczebla podstawowego. Z racji ustawy o POZ, która ma rozwiązać kwestie organizacyjne, przenieśliśmy to, co jest zapisane. Nie ma przeregulowania, jeśli chodzi o zakres świadczeń, które realizuje POZ, bo to jest umieszczone w rozporządzeniach koszykowych. Będą tam te konkretne zakresy oraz ścieżki postępowania, o których też była tutaj mowa.

Jeśli chodzi o ginekologa, to nie jest tak, że my sankcjonujemy obecność bądź nieobecność kogoś, kto funkcjonuje również w tym trybie ambulatoryjnym. Wskazujemy tą ustawą fundament opieki medycznej w Polsce. Jest to właśnie POZ. Wszystko to, co jest poza tym obszarem, to jest opieka specjalistyczna. Może być ona realizowana w trybie ambulatoryjnym, w trybie konsultacji, w trybie POZ, w trybie szpitalnym. Dostrzegamy problem dotyczący korzystania ze świadczeń ginekologicznych i położnictwa, bo jeśli mówimy o ciąży, to raczej jest ten drugi aspekt POZ. W związku z tym, że ta opieka jest obecnie zorganizowana zupełnie inaczej, to w ogóle nie widzi się np. kobiet w ciąży. Mając zaś zespół, w którym pracuje położna, identyfikacja spraw związanych z rozwojem człowieka czy z tą częścią prenatalną jest zdecydowanie lepsza.

Rzeczywiście pogorszyły nam się wskaźniki w tym aspekcie, jeśli chodzi o miasto i wieś. Nie mam podstaw, żeby komentować to inaczej. Niemniej jednak te wskaźniki wiążą się również z tym, że obecnie raczej wybieramy do mieszkania wieś, te ośrodki podmiejskie niż ośrodki miejskie. Pewnie ten rozwój cywilizacyjny, który jest bardzo podobny w krajach nieco lepiej od nas rozwiniętych, będzie utrzymany do czasu, kiedy ta moda minie.

Nie podkreślałem sprawy kolejek, ale rzeczywiście jest to element… Jeżeli rozszerzymy zakres – i o tym mówiłem, tylko bez hasła – zwiększymy odpowiedzialność, damy środki na prowadzenie konsultacji oraz diagnostyki, to siłą rzeczy te kolejki do specjalistów, którzy obecnie są szczególnie okupowani, ale często tylko po to, żeby przepisać receptę, się zmniejszą.

To nie jest ustawa o kształceniu lekarzy. W tej ustawie wpisujemy tylko pewnego rodzaju kompetencje i takie novum dla instytutu, który ma skupić, że tak powiem, ludzi pracujących na potrzeby medycyny rodzinnej i ekspertów, których przez te 20 parę lat wykształciliśmy, mających różnego rodzaju tytuły i współpracujących z różnymi instytucjami europejskimi i światowymi. Oczekujemy od nich rekomendacji odnoście do zmiany programu kształcenia, odnośnie do zwiększenia lat nauki czy odnośnie do określonych rozwiązań w ramach szkolenia. Tak więc system kształcenia nie jest wpisany w tę ustawę, ale jest z nią ściśle związany. Dlatego przyjmujemy tę uwagę i chcemy uzyskać taką rekomendację w instytucie, o którym była mowa.

Jeśli chodzi o przywołany artykuł o interniście, to wszyscy interniści, którzy mają nabyte prawa, zachowują te prawa niezależnie od etapów, o których mówiłem. Internista, który pracuje teraz, ale także ten, który przyjmie deklarację pacjentów w grudniu 2024 r., dalej te prawa nabyte zachowuje. To jest kwestia wyboru. Jeżeli 25 lat temu zdecydowaliśmy, m.in. podpisem pana ministra Wojtyły, że idziemy w kierunku medycyny rodzinnej, to powinniśmy tę medycynę rodzinną kształtować w taki sposób, jaki możemy zaobserwować w krajach Europy Zachodniej, gdzie jest deklaracja pacjentów; a są różne systemy.

Jeśli chodzi o porównanie Narodowego Programu Zdrowia i programów jakościowych, to nie jest to słuszne, bo odkąd Narodowy Program Zdrowia otrzymał finansowanie, czyli od ubiegłego roku, ma również pewne mierniki, których jeszcze nie można zastosować, bo te programy w ramach Narodowego Programu Zdrowia są teraz realizowane, i dlatego mogę mówić jedynie o wynikach cząstkowych.

Jeśli chodzi o poprawę jakości, to jest to duży temat, myślę, że na inne spotkanie. Bardzo chętnie podyskutuję na temat tego, w jaki sposób te programy poprawiają jakość, ale niech to nie przeczy dyspozycji pana przewodniczącego, żeby mówić zwięźle.

Proszę państwa, jeśli chodzi o nadzór specjalistyczny w POZ, to taki nadzór istnieje i obecnie sprawuje go specjalista wojewódzki i specjalista krajowy do spraw medycyny rodzinnej. Lekarzy rodzinnych jest około 10 tysięcy, a w POZ w Polsce pracuje 33 tysiące lekarzy, więc 23 tysiące nie ma tej specjalizacji i ten nadzór jest zaburzony.

Nie bardzo widzę sens tworzenia dodatkowego nadzoru nad internistami pracującymi w POZ, pediatrami pracującymi w POZ, ginekologami czy też specjalistami medycyny nuklearnej, bo tacy też pracują w POZ. To po prostu nie ma sensu. Sens ma według mnie wybór medycyny rodzinnej i przygotowanie nadzoru klinicznego, medycznego, kompetencyjnego nad tymi lekarzami, a nie nad całą rzeszą wycinkowych specjalistów, również pracujących teraz w POZ. I tym ma się też zająć instytut, o którym była mowa.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję, Panie Ministrze.

Po kolei. Pan senator Leszek Czarnobaj. Proszę.

Senator Leszek Czarnobaj:

Panie Przewodniczący! Panie Ministrze!

Mam 3 krótkie pytania, a dłuższe zostawię na drugą rundę.

Jak mówił pan przewodniczący, dostaliśmy wiele pytań dotyczących ochrony danych osobowych. Panie Ministrze, chodzi mi o takie krótkie stwierdzenie, że ta ustawa nie pogarsza stanu ochrony danych osobowych obywateli. Chodzi mi o takie jednoznaczne stwierdzenie pana ministra, które mam nadzieję, rozwiewałoby te różne wątpliwości, które w ramach zapytań wpływały do naszych biur.

Rozumiem, że państwo konsultowaliście projekt tej ustawy z lekarzami POZ. Jaka jest opinia lekarzy POZ na temat projektu tejże ustawy? Tak krótko.

Czy można tak w żołnierskich słowach powiedzieć – biorąc pod uwagę to, co pan minister powiedział, czyli efekt zdrowotny – jakimi instrumentami będziecie to państwo mierzyć, i tak po porostu, po ludzku – ja nie jestem lekarzem – określić, co pacjent będzie miał z wprowadzenia tej ustawy? To jest najczęstsze pytanie. Jeżeli celem jest tylko poprawienie organizacji zarządzania, to okej – można powiedzieć, że ona ma na celu poprawę jakości organizacji i zarządzania firmą, która nazywa się „ochrona zdrowia w Polsce”. Ale jakie korzyści z wprowadzenia tej ustawy w życie będzie miał każdy z pacjentów w Polsce.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Proszę, Panie Ministrze.

(Senator Leszek Czarnobaj: Mówię o pacjentach POZ.)

Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Zbigniew Król:

Dobrze, proszę państwa, powiem jednoznacznie. Nie ma zagrożenia, jeśli chodzi o dane osobowe. Przywołujemy tu ustawę o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta…

(Głos z sali: …i ochronie danych osobowych.)

Tak, przywołujemy konkretne paragrafy i podstawy prawne.

Tak więc nie ma żadnego zagrożenia. Nie chce drążyć, kto siał ten niepokój, zostawmy ten temat.

Jeśli chodzi o opinie lekarzy POZ, to tą ustawą, proszę państwa, docelowo modyfikujemy system. A jeżeli modyfikujemy system, to również naruszamy bardzo określone zorganizowanie opieki, czyli, kolokwialnie mówiąc, naruszamy określone interesy. Środowisko lekarzy POZ ma różne rozwiązania, jeśli chodzi o formułę organizacyjną POZ. Staramy się wskazać zespół POZ oraz populację objętą jego opieką, jako część tego pierwszego elementu, z którego będziemy budowali system. Ta deklaracja, to zobowiązanie spowoduje, że zostaną wyeliminowane sytuacje, które np. w niektórych dużych miastach – bo nie we wszystkich – są dość powszechne, czyli że wybieram lekarza i nawet go nie widzę, bo ta deklaracja ma miejsce w rejestracji. Jeżeli posłuchamy opinii osób prowadzących POZ, to usłyszymy: przecież eliminujemy konkretnych lekarzy, nie zgadzamy się na kontynuację pracy w takim trybie, że ktoś przychodzi na godziny, a nie ma określonej specjalności. To nie jest tak do końca prawda, bo na godziny można pracować, zastępując tego lekarza, jeżeli ma się uprawnienia, prawo wykonywania zawodu i kompetencje. W systemie, który tworzymy po tych 25 latach, też będzie to możliwe, ale ważność potwierdzi ta deklaracja.

Można podzielić te opinie. Część negatywnych dotyczy właśnie naruszenia tej dotychczasowej struktury organizacyjnej, gdzie np. jeden lekarza ma wiele podmiotów i w każdym z tych podmiotów zatrudnia niekoniecznie lekarza rodzinnego. To zostanie naruszone. W każdym z tych miejsc powinien pracować lekarz rodzinny, bo ważna jest populacja. Kompetencje, które odnoszą się do POZ, powinny być spełniane. I z tym się wiążą opinie negatywne.

Negatywne opinie odnoszące się do koordynacji opieki wynikają z niezrozumienia bardzo zaawansowanego technologicznie pilotażu w NFZ. Chcemy to zrobić za 2 lata. Niezrozumienie tego spowodowało negatywne uwagi dotyczące tego, co będzie za 2 lata. Mamy zaś analizę, z której wynika, że obecnie w wielu miejscach, szczególnie w małych miejscowościach, lekarze rodzinni dalej pracują w zdecydowanie poszerzonym zakresie, a praktycznie nie ma jak ich premiować. Nie ma sposobu, żeby wskazać, że to jest ten dobry lekarz. I to była druga grupa uwag negatywnych.

Trzecia grupa uwag negatywnych dotyczyła tego, że my tą ustawą wyrzucamy część lekarzy z POZ. Chodzi o 2021 r., bo za 2 lata wprowadzamy koordynację, a w 2025 r. wprowadzamy zasadę, że lekarz musi mieć specjalizację z medycyny rodzinnej lub pediatrii, żeby zbierać deklaracje. W praktyce zaś taka osoba może dalej pracować w POZ. Jedno ze środowisk wskazywało ustawę, która została przyjęta 10 lat temu prawdopodobnie dlatego, że nie udało się przygotować ustawy o POZ. Wskazano wówczas specjalizacje, które trzeba mieć, aby móc prowadzić praktykę. Ten element był podnoszony.

W POZ pracują 33 tysiące lekarzy. Jeżeli policzymy populację, to okaże się, że jest ich więcej, niż się spodziewaliśmy, planując to, o czym mówił pan senator Wojtyła. Otóż chcieliśmy mieć około 20 tysięcy lekarzy rodzinnych czy lekarzy pracujących w POZ. Tak więc kwestia niezbierania deklaracji nie powinna zaburzać żadnego z tych aspektów.

Jeśli chodzi o opinie pozytywne, to koncentrują się one wokół tego, że dzięki tej ustawie jest określony szczebel opieki podstawowej, w tej ustawie jest wskazane pewne zróżnicowanie, bo już obowiązuje ustawa o podstawowym zabezpieczeniu świadczeń specjalistycznych w szpitalach, czyli o sieci szpitali, ale pewne możliwości tworzenia ambulatoriów przez te szpitale bez sieci, bez ustawy podstawowej mogą spowodować odtworzenie systemu czy powrót do systemu przychodni rejonowych. Ta ustawa przed tym zabezpiecza.

Jeśli chodzi o pozytywy, to część lekarzy dostrzega pozytyw w postaci innych systemów budżetowania, czyli coś, co było postulowane co najmniej 20 lat – żeby nie była tylko stawka kapitacyjna, bo nie ma tu rozwoju i presji na inne elementy. Wysublimowana część środowiska dostrzega elementy związane z jakością opieki. Bardzo ciężko jest przekonywać do programów poprawy jakości indywidualnie praktykującego lekarza, ponieważ najczęściej jest on bardzo mocno obciążony pracą na rzecz swojej praktyki. Dlatego ten system wspomagania programów przez część kolegów i koleżanek jest postrzegany jako element pozytywny. Dziękuję.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję, Panie Ministrze.

Pan senator…

(Rozmowy na sali)

(Głos z sali: A jeśli chodzi o jakość i efektywność…)

Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Zbigniew Król:

Jeśli chodzi o pacjenta, to każdy pacjent jest objęty opieką zespołu. Deklaruję wybór kogoś, komu powierzam swoje zdrowie – w określonym wieku jest to podstawa – oczekując określonej pomocy. Mówi o tym ta ustawa, ale w dalszej pracy nad rozporządzeniami chcemy opisać dokładnie te świadczenia gwarantowane, które są realizowane. Kolokwialnie mówiąc, wybieram swojego lekarza. Każdemu obywatelowi w Polsce oferujemy określonego lekarza, określoną pielęgniarkę, określoną położną. Z racji wyboru medycyny rodzinnej… Pamiętamy hasło sprzed lat, że w każdej rodzinie będzie lekarz – to jest ta część koordynacyjna opieki. Jeżeli zespół pracuje prawidłowo – a chcemy, żeby tak było, i to im szybciej, tym lepiej – to wówczas wizyta u lekarza rodzinnego nie kończy się wypisaniem skierowania, tylko kończy się uzgodnieniem terminu i zakresu ewentualnej konsultacji.

Chcemy również, żeby można było nie tylko ustawą przywrócić ten system, który nieformalnie funkcjonował jeszcze w czasach, kiedy i ja praktykowałem. Mam na myśli konsultację specjalista–specjalista – lekarz konsultuje telefonicznie np. ze specjalistą plan medyczny danego pacjenta i ewentualnie wyniki danej terapii. I to są te finansowane elementy, które po prostu umożliwiają nam poszerzenie zakresu świadczeń. Jest na to budżet. Chodzi o to, żeby pacjent nie wystawał w kolejkach po skierowanie do jednego specjalisty, do lekarza rodzinnego czy lekarza POZ po to, żeby potem musiał się zapisywać do następnej kolejki, np. na określone badania, które mogą być wykonane w danej praktyce. A przecież w wielu miejscach kraju punkty poboru krwi znajdują się w tych praktykach. W wielu regionach kraju, w mniejszych miejscowościach, jest tak, że lekarz specjalista przyjeżdża do danej praktyki. Ale to się dzieje na małą skalę, więc chcemy to rozszerzyć na cały kraj.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję bardzo.

Pan senator Stanisławek. Proszę.

Senator Andrzej Stanisławek:

Dziękuję bardzo, Panie Przewodniczący.

Panie Ministrze, mam w zasadzie 2 pytania, ale najpierw wyrażę swoją uwagę, ponieważ dla POZ to jest dosyć trudna ustawa. Idea opieki koordynowanej jest bardzo ważna, ale mam uwagi związane z tym, żeby nam ta ustawa wyszła. I mam zastrzeżenie, że możemy mieć problem.

Pielęgniarka środowiskowa jest istotnym elementem zespołu opieki koordynowanej. Proszę mi pokazać te regiony w kraju, gdzie pielęgniarka środowiskowa pracuje tak, jak powinna. Raz w roku jest w środowisku, bo obecnie jest w zasadzie przyboczną lekarza rodzinnego. Dopóki była finansowana oddzielnie, to te rozliczenia były jakoś kontrolowane. W zasadzie teraz straciliśmy możliwość kontroli pracy pielęgniarki środowiskowej.

Uważam, że jeżeli mamy wprowadzać taką ustawę, to już dzisiaj powinniśmy wprowadzić system kontroli pracy pielęgniarki środowiskowej. Ta ustawa wejdzie w życie 1 października 2020 r., czyli mamy 2 lata na poprawienie kontroli jakości pracy pielęgniarki środowiskowej.

Bardzo ładnie jest określona jakość leczenia – jako uzyskanie efektu zdrowotnego. Bardzo mi się podoba to określenie. Tylko mam tu zastrzeżenie i zastanawiam się, Panie Ministrze, kto będzie kontrolował efekt zdrowotny. Będzie to kontrolował świadczeniodawca. W ustawie jest zapis, że świadczeniodawcą jest POZ. Nie bardzo zatem wiem, kto ma kontrolować jakość leczenia. Sami lekarze będą kontrolowali tę jakość. Owszem, w §23 pkt 3 jest zapis, że minister właściwy do spraw zdrowia może określić w drodze rozporządzenia kryteria monitorowania. Bez kryteriów monitorowania ta ustawa jest takim naszym dobrym życzeniem, wyrazem chęci poprawy funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej, ale nic nam z tego nie wyjdzie.

Jak szybko państwo wprowadzicie ten system monitorowania? Kto go będzie nadzorował? Dlaczego Narodowy Fundusz Zdrowia do tej pory kontroluje tylko wykonanie świadczenia, a nie kontroluje jakości świadczenia? Dziękuję.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Panie Ministrze, proszę o odpowiedź.

Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Zbigniew Król:

Dziękuję.

To kolejne cenne uwagi, to jest też przedmiot naszych konsultacji. Proszę państwa, ta ustawa była przygotowana do konsultacji zewnętrznych w grudniu ubiegłego roku. W maju rozpoczęliśmy kolejną turę konsultacji, już po zgłoszonych uwagach. To, co pan senator wskazuje, dotyczy mniej więcej tych elementów, które się pojawiły. Sugestia, że może tworzyć, a nie tworzy, wynika z lęku. Nie mamy obecnie takiej instytucji, poza Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, które i tak, jak widzimy, jest maksymalnie dociążone, jeśli chodzi o procedury akredytacji szpitali. Obecnie nie mamy takiego podmiotu, który by nam to poprowadził. Pracujemy zaś bardzo intensywnie nad tym, żeby Instytut Medycyny Wsi w Lublinie – łącznie z tą częścią medycyny rodzinnej – stał się tą instytucją, która dokładnie opracuje te wskaźniki w gronie ekspertów polskich i światowych. Chodzi o to, żeby można było przygotować rozporządzenie na potrzeby tego budowanego POZ. Te prace trwają, nasze spotkania są związane z tym, aby tam umieścić te elementy.

W kontekście jakości określiliśmy, że to monitorowanie obejmuje dostępność świadczeń, kompleksowość, ciągłość, zarządzanie organizacji i uzyskanie tego efektu zdrowotnego. Pytanie dotyczące samego efektu możemy odnieść tylko do programów, które są prowadzone na świecie, bo w Polsce de facto nie mamy takiego systemu, prowadzonego np. przez płatnika, który powodowałby, że płacilibyśmy tylko wtedy, kiedy uzyskalibyśmy efekt. Mamy pewne ogólne wskazanie. Jeżeli zrealizowana usługa nie ma odpowiedniej jakości zadeklarowanej przez świadczeniodawcę, to po kontroli jest nakładana kara, ewentualnie ten świadczeniodawca może być nawet wyeliminowany z dalszego kontraktowania. To nie jest to, co chcielibyśmy robić.

Trudno mi tak z głowy przypomnieć te programy poprawy jakości na świecie, ale np. te grupy rówieśniczo-koleżeńskie, o których wcześniej mówiłem – te peer review groups, które w Polsce funkcjonowały bardzo silnie do czasu, kiedy, że tak powiem, mechanizm finansowy to uniemożliwił – odnoszą się do takiego elementu, który w POZ jest trudny, szczególnie w małych miejscowościach. Weźmy pod uwagę praktykę jednego lekarza, który pracuje gdzieś na wsi. On w zasadzie nie ma z kim skonsultować swojego pacjenta. Zupełnie inaczej ta konsultacja wygląda na oddziale szpitalnym, gdzie praktycznie codziennie mamy możliwość przedyskutowania najtrudniejszych przypadków. Uczestnictwo w takiej grupie, kiedy lekarz ma na to czas, który chcemy mu zagwarantować… Ma on określony program tych spotkań, ma określony cel do zrealizowania w ramach tej grupy, więc takie uczestnictwo już wpływa na podniesienie jakości obsługi. My bardziej chcemy opłacić ten czas, ale nie płacimy, jeżeli taka grupa nie przynosi efektu, jeżeli nie ma do zrealizowania określonego programu edukacyjnego, wskaźników dotyczących dostępności itd. To jest jeszcze przed nami, to sprawa nie na ten czas.

Co do pielęgniarstwa środowiskowego, to mimo że było wskazanie, że przeregulowujemy system, wydaje mi się, że w aspekcie POZ i roli pielęgniarek nie bardzo zaawansowaliśmy działania sprzed 20 paru lat. Wciąż pokutuje opinia, że tożsame są kompetencje pielęgniarki z praktyki i pielęgniarki środowiskowej. Przez lata nie udało się tego zmienić w powszechnym, że tak powiem, rozumieniu. W wielu miejscach kraju te praktyki działają wspólnie. Można nawet powiedzieć, że w większości, ponieważ bardzo ścisłe rozdzielenie tych podmiotów widać w 2–3 województwach w kraju. Wyobraźmy sobie sytuację, że pracują one niezależnie. Efektywność tej pracy może być, że tak powiem, podważana, ponieważ często i lekarz, i pielęgniarka dublują te same czynności. Przykład dla pana senatora to bilanse dzieci. Bilans robi pielęgniarka i lekarz. Czemu? Bo każde jest rozliczane, my za to płacimy… Tą ustawą dotykamy tematu – w ramach koszyka świadczeń – tych zakresów, które będą bardziej doprecyzowywane. Dopiero to poprawimy, ale to jest przed nami.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję, Panie Ministrze.

Pani senator przewodnicząca Dorota Czudowska. Proszę.

Senator Dorota Czudowska:

Dziękuję, Panie Przewodniczący.

Panie Ministrze, chciałabym uzyskać kilka szczegółowych informacji na temat finansowania, budżetu… Pan wspomniał o budżecie na świadczenia diagnostyczne i specjalistyczne. Jakie środki ministerstwo przewiduje w tej kwestii, pewnie w rozporządzeniach, i na jakie świadczenia, na jakie badania diagnostyczne, specjalistyczne? Do tej pory były one tylko w gestii lekarzy ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, a teraz na badania z tej puli będą mogli kierować lekarze POZ. Jakie to będą badania?

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Proszę, Panie Ministrze.

Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Zbigniew Król:

Chcemy jak najszybciej poszerzyć zakres badań diagnostycznych w POZ, ale powiem o idei przyświecającej temu pomysłowi. Otóż jeśli posiadam populację, to dla tej populacji realizuję wszystkie świadczenia, które powinny być udzielone konkretnym osobom w ramach moich kompetencji. To jest coś takiego, co chcemy przywrócić, bo tutaj była mowa o zakresie kompetencji lekarza rodzinnego z 1993 r. Nie zostały one do końca zrealizowane. Mało tego, jak popatrzymy na listy tych czynności, to zostało z nich zrealizowanych chyba tylko 60%, wiele elementów diagnostycznych również nie zrealizowano. Nie jestem w stanie teraz odpowiedzieć, które z tych świadczeń wejdą do koszyka POZ. Jeżeli pan dyrektor z NFZ ma listę rozbudowywanych…

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Lekarz rodzinny, lekarz POZ, który będzie miał więcej…

(Głos z sali: W ramach pilotażu…)

W ramach pilotażu, tak. Prześlemy to na piśmie, bo ten zakres jest duży. Nie chcę o tym teraz mówić, bo zaraz będą pewnie odniesienia do tej wypowiedzi, ale to jest zdecydowanie poszerzony zakres świadczeń. Przygotujemy to i wyślemy na piśmie.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję, Panie Ministrze.

Czy ktoś z państwa senatorów chciałby jeszcze zadać pytanie?

Jeżeli nie, to może ja, Panie Ministrze, zadam pytanie do tego pilotażu.

Kto będzie decydował o tym, kto znajdzie się w tym pilotażu? Mówił pan o 700 podmiotach, które się zgłosiły. W tym pilotażu będzie brało udział około 40. Kto o tym będzie decydował – ministerstwo czy Narodowy Fundusz Zdrowia – i jakie będą kryteria?

Drugie pytanie. Mówił pan o szkoleniu lekarzy rodzinnych w instytucie, nie wymienił pan z nazwy, aczkolwiek później pojawił się Lublin. Czy w Lublinie będzie się odbywało centralne szkolenie lekarzy rodzinnych w Polsce?

Wróciłbym jeszcze do pieniędzy, bo wiem, że finansowanie POZ jest bardzo ważne. Czy mógłby pan powiedzieć, ile obecnie wynosi stawka kapitacyjna i jaki będzie ewentualnie procent tych budżetów powierzonych, tzw. opłaty zadaniowej i dodatku motywacyjnego. Ile pieniędzy więcej może w praktyce dostać POZ na danego pacjenta, jeżeli będzie dobrze wykonywał te trzy zadania dodatkowe? Rozumiem, że stawka kapitacyjna będzie zawsze stała.

Proszę, Panie Ministrze.

Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Zbigniew Król:

Pilotaż jest prowadzony przez NFZ i NFZ ma pełne prawo wyboru tych świadczeniodawców do konkretnego zadania związanego z pilotażem, czyli pewnego porównania podmiotów pracujących na wsi i w mieście, bo są tam różne kryteria uszeregowania. Czy pan naczelnik ma więcej danych na ten temat, tak żeby dokładne omówić te kryteria? Jeżeli tak, to proszę…

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Bardzo prosimy.

Naczelnik Wydziału Świadczeń w Departamencie Świadczeń Opieki Zdrowotnej w Narodowym Funduszu Zdrowia Maciej Karaszewski:

Możemy udzielić odpowiedzi na piśmie, bo nie chciałbym tutaj dokładnie omawiać tych kryteriów. Faktycznie trwają ostatnie prace dotyczące tych kryteriów. Założenia są takie, że będzie to dotyczyło świadczeniodawców na wsi i w mieście, żeby móc jakoś porównać działanie tego pilotażu w różnych środowiskach, ale nie będę się wypowiadał na temat szczegółów.

(Przewodniczący Waldemar Kraska: Równomiernie w całym kraju czy…)

Tak, pomysł jest taki, żeby było to równomierne w całym kraju.

Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Zbigniew Król:

Jeśli chodzi o pilotaż, to dodam, że to jest jego pierwszy etap, dotyczący praktyk najbardziej odpowiadających tej ustawie i części tych zespołów, które są budowane. Z tego, co wiem, trwają dalsze prace nad szerszym ujęciem opieki ambulatoryjnej i specjalistycznej. W przyszłym roku powinno to zadziałać.

Jeśli chodzi o Instytut Medycyny Wsi, to rzeczywiście został wskazany w projektach jako miejsce, w którym skupione zostanie grono ludzi zajmujących się medycyną rodzinną w kontekście projektów, potencjalnych rozporządzeń, zakresu koszyka itd., dotyczących POZ i kształcenia, ponieważ w tamtym miejscu kształciliby się wszyscy lekarze ogólni z Polski. Wydaje się, że wybór jest oczywisty, zostałoby to przywrócone.

Jeśli chodzi o kształcenie podstawowe, czyli studia, to będzie się ono odbywało na uniwersytetach medycznych. Chcemy zaś, żeby instytut dał pewnego rodzaju rekomendację, jak ma wyglądać te 100 godzin prezentacji na temat medycyny rodzinnej. Doświadczenia studentów w Polsce są różne, część z nich jest negatywna. Chcielibyśmy, żeby instytut miał również wpływ – teraz jest to opracowywane – na program kształcenia rezydenckiego, bo ta część praktyczna jest w Polsce realizowana bardzo różnie. Chcemy, aby poziom wykształcenia lekarza rodzinnego, specjalisty medycyny rodzinnej, który uzyskuje dyplom państwowy, w całym kraju był taki sam.

Oczekujemy, że ten instytut bardzo wspomoże ministra zdrowia w przygotowywaniu określonych rozporządzeń organizacyjnych, chodzi np. o zakresy finansowania określonych świadczeń. Wiele zadań będzie przygotowywanych w formie rozporządzenia, bo statut instytutu musi być zatwierdzony przez Radę Ministrów i dopiero wtedy, jak ten projekt będzie w miarę gotowy, możemy przedstawiać, jakie będą zadania instytutu. Wygląda na to, że Lublin jest w tej chwili miejscem do tego preferowanym.

Co do stawki kapitacyjnej, to w 2016 r. obowiązywała podstawowa stawka 144 zł, z wagami dla osoby w określonym wieku. Choroby przewlekłe…

(Głos z sali: Na rok.)

To jest 144 zł na rok na zadeklarowanego obywatela, bo to nie musi być pacjent. Taką stawkę sumujemy w kontekście liczby zadeklarowanych osób.

Jeśli chodzi o procentowy udział tych pozostałych części finansowych, to ta stawka z wagami spowodowała, że w roku 2016 osiągnęliśmy – i do tej pory to utrzymujemy – budżet w wysokości ponad 13% budżetu NFZ na podstawową opiekę zdrowotną. Na ten rok planujemy mniej więcej 9 miliardów 900 milionów zł. Chcielibyśmy, aby docelowo, po poszerzeniu tych zakresów, po wyeliminowaniu kolejek, po wprowadzeniu tego, o czym mówiłem, ten budżet wzrastał proporcjonalnie do naszych możliwości. Teraz trudno mi powiedzieć, o ile większy powinien być ten budżety powierzony, ale wydaje się, że jeżeli opracujemy w koszyku zakres, co teraz powinno być koordynowane przez lekarza rodzinnego, to zgrubnie licząc, ten budżet powierzony powinien wynosić około 10%… Wtedy będzie to miało sens, czyli ludzie otrzymają w wybranej przez siebie praktyce to, co powinni otrzymać, jeśli chodzi o diagnostykę i konsultację.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję, Panie Ministrze.

Mam jeszcze jedno pytanie. Chodzi o pediatrów. Otóż pediatrzy będą mogli pracować w POZ i zajmować się dziećmi do osiemnastego roku życia pod warunkiem, że przejdą kurs specjalizacyjny z medycyny rodzinnej. Jaki jest cel tego kursu i czy rzeczywiście oni muszą ten kurs przechodzić? Przecież właściwie nie będą się zajmowali osobami dorosłymi, bo ustawa im tego zabrania.

Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Zbigniew Król:

Jeśli chodzi o kształcenie specjalizacyjne z pediatrii, to chyba w ogóle nie ma miejsca kształcenie w środowisku ambulatoryjnym. Obecnie odbywają się kursy. Każdy z lekarzy, który chce pracować w POZ i zbierać deklaracje pacjentów, musi przejść specjalny kurs organizowany przez CMKP. Mamy informacje, że te kursy nie do końca odpowiadają potrzebom, a w wielu miejscach uczestnictwo w nich jest niemożliwe, ponieważ trzeba opuścić swoje miejsce pracy i zrobić je gdzieś centralnie. Chcemy to zmodyfikować, bo np. w Europie czy w Australii proces kształcenia online jest tak samo ważny jak kurs, który odbywa się w formie wykładów w jednym miejscu w kraju.

(Wypowiedź poza mikrofonem)

(Głos z sali: Zakładamy, że to będzie mniej więcej 30 godzin.)

W założeniu jest 30 godzin, ale obecnie trwa dłużej, bo jest kilka dni, kiedy trzeba po prostu przyjechać.

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Tak, 30 godzin kursu.

(Głos z sali: Będzie to można prowadzić online?)

Chcemy, żeby tak było. To też jest zadanie instytutu, żeby przygotować kurs, który można normalnie certyfikować, za który można dostać dyplom i różne inne rzeczy.

Senator Andrzej Wojtyła:

Panie Ministrze, to się zgadza. Pediatra, który pracuje cały czas w klinice i pójdzie w teren… Mam brata, który jest pediatrą klinicznym. Jak pojedzie w teren, to trudno będzie mu się połapać z całą procedurą. Jak prowadziliśmy te krótkie ścieżki, czyli wprowadzaliśmy system specjalisty lekarza rodzinnego… Po co lekarz pediatra, który np. pracuje 5 lat w POZ, ma odbywać ten kurs? Uważam, że należy rozważyć, czy tego lekarza, który pracuje w POZ 3 lata czy 5 lat z takiego kursu nie zwolnić, bo przecież on wie, jak tam pracować.

Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Zbigniew Król:

Pewnie tak, ale wszyscy uczyliśmy się 6 lat plus specjalizacje, dlatego jesteśmy dobrymi nauczycielami. My chcemy pewnego rodzaju ustandaryzowania. Pewnie na tym etapie to jest tak, jak pan senator mówi. Lekarzowi, który pracuje w POZ, jest to niepotrzebne. Ale z racji tego ustandaryzowania nie chcemy, żeby to zajmowało dużo czasu i kosztowało dużo wysiłku. Te 30 godzin na jakieś przeglądanie prezentacji… Tak wyglądają teraz takie kursy, a skoro jako władza publiczna mamy gwarantować określony standard, to tak po prostu przyjęliśmy.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Pani przewodnicząca. Proszę.

Senator Dorota Czudowska:

Dziękuję, Panie Przewodniczący.

Panie Ministrze, chciałam o coś dopytać. Ten fundusz powierzony w wysokości około 10% byłby znakowany. To znaczy, że jeśli nie zostanie wydany, to nie zostaje u lekarza, tylko wraca do źródła, tak?

Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Zbigniew Król:

Nie chcielibyśmy, żeby to było przyczyną oszczędzania tych pieniędzy. To jest przeznaczone na sfinansowanie konkretnych procedur. Nie chciałbym się przyzwyczajać do tych 10%, bo, jak mówiłem, wygląda na to, że musimy opracować to bardzo szczegółowo i potrzebujemy 2 lata, żeby…

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Tak, jak najbardziej, to znaczone pieniądze.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Czy jeszcze ktoś z państwa?

Pani senator Orzechowska się pojawiła. Proszę.

Senator Bogusława Orzechowska:

Czy nie byłoby prościej, żeby przesyłać te ustandaryzowane dane do lekarzy, którzy zajmują się daną dziedziną lecznictwa? Uznano by, że jest to obowiązujące, bez konieczności kursów. Jeżeli lekarze się z tym zapoznają, a stykają się z tym w pracy cały czas, to może nie będzie potrzeby, żeby jechać na to szkolenie trwające 30 godzin.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Czy pan minister zechciałby się do tego ustosunkować?

Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Zbigniew Król:

Ufam wszystkim, lekarzom również, ale z perspektywy urzędu chcemy mieć taką pewność. Nie dlatego, że nie ufam, bo tutaj pracuję. Jeżeli jednak mamy ustandaryzować pewne sprawy, to proponujemy takie rozwiązanie. Chodzi tu o zakres i czas, więc chcemy zaangażować instytut, żeby nam to przygotował. Nie chcemy obciążać lekarzy. Mając bardzo szczegółową wiedzę o tym, jak ciężka jest to praca, nie chcemy wprowadzać dodatkowych elementów, ale musimy przyjąć pewnego rodzaju zabezpieczenie…

(Brak nagrania)

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję bardzo.

Teraz oddaję głos zaproszonym gościom.

Czy ktoś z państwa chciałby zabrać głos? Proszę o przedstawianie się i o krótkie wypowiedzi lub pytania. Proszę.

Poseł Paweł Skutecki:

Dziękuję.

Panie Przewodniczący! Panie Ministrze!

Paweł Skutecki, Komisja Zdrowia w Sejmie.

Wykorzystuję tę okazję, żeby kolejny raz zadać panu ministrowi pytanie, na które nie dostałem odpowiedzi ani podczas posiedzenia Komisji Zdrowia, ani podczas czytania na sali plenarnej.

Panie Ministrze, pan z taką lekkością mówi o tym, że żadne nasze dane osobowe nie będą narażone. Skupmy się jednak tylko na tekście ustawy – art. 18 mówi o przedstawicielach organizacji, instytucji działających na rzecz zdrowia. Pan minister kilkakrotnie był pytany o to, co to są za organizacje czy instytucje, ale odpowiedź nie padła. Dzisiaj pan mówi, że to są m.in. POZ. Idźmy dalej – art. 19 stanowi, że informacje będą trafiały do tych organizacji, instytucji za pośrednictwem np. dostępnych publicznych usług telekomunikacyjnych, a dzisiaj pan minister mówi, że chodzi o telefon. Dalej. Art. 21 – który być może jest źródłem tego, gdzie szukać tych szczegółowych zasad organizacji procesu udzielania świadczeń, w tym przekazywania informacji – określa regulamin organizacyjny świadczeniodawcy, czyli samego POZ. Czytając to dosłownie, wychodzi na to, że to sam POZ napisze sobie w regulaminie, komu będzie przekazywał informacje.

Jakie to będą informacje? Pan minister dzisiaj mówi, że chodzi o informacje statystyczne, zatem cofnijmy się do art. 16, który stanowi, że współpraca w ramach POZ polega na stałej wymianie informacji o świadczeniobiorcy – o świadczeniobiorcy, Panie Ministrze. W drugim punkcie pada dokładnie, jakie to są informacje. A zatem chodzi o rozpoznanie, sposób leczenia, rokowanie, ordynowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne, w tym czas ich stosowania i sposób dawkowania, wyznaczone wizyty, udzielone i planowane świadczenia opieki zdrowotnej.

Panie Ministrze, to nie są dane statystyczne. Pan tutaj wyraźnie wskazuje konkretne informacje o konkretnym pacjencie, daje pan furtkę do udostępniania ich niezdefiniowanym przedstawicielom organizacji i instytucji. Panie Ministrze, bardzo proszę, niech pan jakoś jednoznacznie określi, kto będzie miał te dane.

Drugie bardzo krótkie pytanie. Panie Ministrze, czy zechciałby pan zaznajomić komisję, jakie było stanowisko Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych do tego projektu ustawy? Dziękuję.

(Brak nagrania)

Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Zbigniew Król:

Mogę już odpowiedzieć, tak?

(Przewodniczący Waldemar Kraska: Proszę, proszę.)

Panie Pośle, rzeczywiście kolejny raz pan mówi, że nie uzyskał pan odpowiedzi, a ja kolejny raz odpowiadam na pytanie dotyczące danych. Dzisiaj też już o tym mówiłem. Przede wszystkim, jeśli chodzi o udostępnianie tych danych, to jest ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, gdzie są opisane zasady udostępniania dokumentacji medycznej. Ogólnie różnego rodzaju obawy budzi słowo „dane”, ale dane zawarte w dokumentacji medycznej są uregulowane w tych aktach, które przywołujemy.

Jeśli chodzi o katalog podmiotów i instytucji, o których mówimy – wymieniałem je wielokrotnie, pamiętam przynajmniej 2 razy – to chodzi o: centra pomocy rodzinie, jednostki właściwe w sprawach przeciwdziałania uzależnieniom, jednostki właściwe w prawach przeciwdziałania przemocy w rodzinie, ośrodki zdrowia psychicznego, organizacje pacjentów. Przesyłanie tych informacji o udzielonych świadczeniach odbywa się w formule zagregowanej, to nie jest dokumentacja medyczna i to też było przedmiotem rozmów w tych różnych komisjach. Nie umiem inaczej odpowiedzieć na to pytanie. Art. 16 i 18 są przywoływane w ustawie teraz procedowanej. W art. 20 wskazuje się, że zgodnie z przepisami ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych każdy, kto będzie realizował tę ustawę – lekarz, pielęgniarka, położna czy ktokolwiek współpracujący – i nie zastosuje tych artykułów, narusza prawo. Nie ma tu, że tak powiem, kolizji w stosunku do tego, co się dzieje obecnie. Nam chodzi o to, żeby ten regulamin określał, w jaki sposób pielęgniarka, która robi bilanse w szkole, ma przekazać te informacje lekarzowi, jeśli te dzieci są w jego praktyce. W tej chwili nie ma takiej możliwości. Dzieje się to na zasadzie zwyczajowej.

Jeśli chodzi o konsultacje telefoniczne, które zostały tu wytknięte, to tak się dzieje w szpitalach. Kiedy lekarz na dyżurze ma trudnego pacjenta, to konsultuje się ze swoim ordynatorem albo z innym podmiotem w innym szpitalu. To się dzieje, to nie jest coś, co my byśmy jakoś wywracali. Powiem szczerze, że nie wiem, jak inaczej mam odpowiadać na to pytanie, bo to…

(Brak nagrania)

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję, Panie Ministrze.

Pan senator Grodzki chciałby jeszcze zadać pytanie.

Senator Tomasz Grodzki:

Dziękuję bardzo.

Panie Przewodniczący! Panie Ministrze! Szanowni Goście! Panie i Panowie Senatorowie!

Pamiętam ten rok 1999, kiedy był taki pilotaż. Znany w środowisku lekarzy rodzinnych doktor Raczyński jeździł po wszystkich szpitalach i mówił, że on teraz będzie nam przydzielał pieniądze, bo będzie miał budżet powierzony. Dopiero jak zleci nam pacjenta, to da nam pieniądze. Ten pilotaż odbywał się w 3 województwach. Nic z tego nie wyszło, nawet się dobrze nie zaczęło.

Nawiążę trochę do słów pana ministra Wojtyły. Otóż te konsultacje już się odbywają. Mam grono lekarzy rodzinnych, którzy nie boją się do mnie – jako do profesora – zadzwonić, na bieżąco konsultujemy przypadki, rozmawiamy, dyskutujemy o pacjentach. Ale też jest grono lekarzy rodzinnych nazywanych „docentami drogowskazami”, bo bywa, że dają 2 skierowania, mówiąc: ma pan tu skierowanie na chirurgię, a jak pana nie przyjmą, to ma pan tu drugie – na internę, żeby od razu pan poszedł. Taka jest rzeczywistość. Dlatego jakość kształcenia i jakość tej koordynacji, która odbywa się w wielu rejonach Polski, tylko wyspowo, jest niezwykle ważna. Mam jednak wątpliwości, czy ustawa w tym kształcie to załatwi.

A że to jest posiedzenie komisji, a nie debata plenarna, więc mówię krótko. Mam pytanie o te 3 budżety – powierzony, motywacyjny i opłatę za dodatek motywacyjny oraz opłatę zadaniową. Teoretycznie to powinno ucieszyć lekarzy rodzinnych, bo mają stawkę kapitacyjną plus 3 dodatkowe źródła finansowania, a tymczasem są krytyczni, bo mówią, że nie wiadomo, ile tego będzie, nie wiadomo, za co będą te pieniądze. Moje pytanie jest konkretne: czy lekarze rodzinni dostaną już teraz budżet kapitacyjny plus te 3 dodatki, czy też zostanie zmniejszony budżet kapitacyjny i z niego wydzielone zostaną budżet powierzony, opłata zadaniowa i dodatek motywacyjny. Czy ministerstwo ma dane finansowe na ten temat? Jakie pieniądze chce na to przeznaczyć itd.? Dziękuję bardzo.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Proszę, Panie Ministrze.

Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Zbigniew Król:

Jeśli chodzi o doktora Raczyńskiego, to jak pamiętam były to lata 1993–1994, a nie 1999 r., i nie były to 3 województwa, tylko były to Bobolice, i pewnie dlatego pan senator to zapamiętał. To było jedno miejsce. Dugi pilotaż był w Żywcu, gdzie zastosowano zupełnie inne rozwiązania, a trzeci pilotaż dotyczył już w zasadzie medycyny rodzinnej i tu przywołam Szczecin oraz pana doktora Roślewskiego.

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Roślewski. Chyba dykcja mi się pogorszyła…

Pilotaż w Bobolicach rzeczywiście dość szybko został zamknięty – nie wiem, czy przez pana ministra, czy przez kogoś innego – bo to był system ultraliberalny. Jak państwo wiecie, my nie jesteśmy za takimi systemami, w związku z tym bardzo mocno chcemy koordynować prace nad tymi ustawami. Zatem to nie jest tak do końca ten przykład.

Jeśli chodzi o finansowanie, to mówiłem, że ta stawka kapitacyjna została utrzymana.

(Głos z sali: Dodatkowe…)

Są też dodatkowe pieniądze dotyczące następnych zadań. Mówiłem o budżecie powierzonym, podałem nawet wskaźnik procentowy, który pojawia się w tych analizach, ale nie będę go przywoływał, żeby się nie utrwalił, bo to może być inna kwota. Ale za zadania dodatkowe, za poszerzenie kompetencji chcemy dodatkowo zapłacić i są tu trzy różne ustalenia.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję bardzo.

Kto z państwa gości jeszcze chciałby zabrać głos?

(Prawnik Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Wiedzy o Szczepieniach „Stop NOP” Arkadiusz Tetela: Można?)

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Proszę bardzo.

(Głos z sali: Do mikrofonu…)

Prawnik Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Wiedzy o Szczepieniach „Stop NOP” Arkadiusz Tetela:

Dziękuję.

Adwokat Arkadiusz Tetela. Występuję w imieniu stowarzyszenia „Stop NOP”. Zajmuję się prawem medycznym i prawami obywatelskimi. Dziękuję za udzielenie mi głosu.

Panie Ministrze, mam do pana następujące pytanie. Czy byłby pan łaskaw wskazać, który z przepisów ustawy ma zapewnić sprawność działania podstawowej opieki zdrowotnej, w szczególności zlikwidować kolejki, o których pan dzisiaj wspominał? To jest pierwsza sprawa.

Kolejna sprawa. Chciałbym zapytać pana ministra, dlaczego w ustawie bardzo oględnie są wskazane jej cele. W art. 3 wskazuje się, że celem ustawy jest zapewnienie podstawowej opieki zdrowotnej, koordynacja opieki zdrowotnej, nie precyzuje się zaś jednocześnie, na czym ma polegać zapewnienie tej opieki zdrowotnej. Jest odesłanie w art. 13 ust. 4, że minister określi dopiero w drodze rozporządzenia zakres zadań lekarza POZ, pielęgniarki POZ i położnej POZ. Mam wrażenie, że ta ustawa jest pewnym superfluum ustawowym i to, co wpływa na nasze prawa i wolności obywatelskie, zamiast zostać precyzyjnie określonym w ustawie, nie zostało określone, tylko postawiono na delegowanie tego do rozporządzenia. Trybunał Konstytucyjny wielokrotnie wypowiadał się, że taka delegacja ustawowa, która ma regulować prawa i wolności obywatelskie, jest niedopuszczalna, bo to jest przejęcie kompetencji parlamentarnych przez organ władzy wykonawczej. Prosiłbym o wskazanie, dlaczego w ustawie nie zdefiniowano dokładnie, na czym ma polegać zapewnienie opieki zdrowotnej.

Kolejna sprawa. Chciałbym zapytać o art. 11 ust. 2, ponieważ on też bardzo niepokoi stronę społeczną. Jest tam wskazanie, że pielęgniarka POZ planuje i realizuje opiekę pielęgniarską nad świadczeniobiorcą i jego rodziną w zakresie promocji zdrowia i profilaktyki chorób. Czy ten zapis oznacza, że pielęgniarka np. będzie miała możliwość w ramach profilaktyki chorób wykonać szczepienie bez zgody rodziców?

(Przewodniczący Waldemar Kraska: Czy pan już skończył, czy jeszcze…)

Chciałbym wskazać, że w Polsce szczepienia budzą obecnie poważne kontrowersje, głównie dlatego, że do dziś nie został wprowadzony system odszkodowawczy, a sami producenci wskazują na możliwość występowania powikłań poszczepiennych…

(Przewodniczący Waldemar Kraska: Proszę zadać pytanie.)

Poza tym nie ma sądowej kontroli nad rejestrem niepożądanych odczynów poszczepiennych. Rejestr niepożądanych odczynów poszczepiennych prowadzony jest przez sanepid, który w żadnym zakresie nie podlega kontroli sądowej. Jeśli chodzi o sanepid, to są tu sprzeczne kompetencje.

(Przewodniczący Waldemar Kraska: Dobrze, dziękuję bardzo…)

Prosiłbym o wyjaśnienie tych wątpliwości. Jaki jest sens tego zapisu w ustawie, że pielęgniarka planuje i „realizuje profilaktykę chorób”? Jak rozumieć to sformułowanie?

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję bardzo.

Panie Ministrze, proszę o odpowiedź.

Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Zbigniew Król:

Proszę państwa, Szanowny Panie Mecenasie, kolejka nie powstaje w wyniku żadnego artykułu, tylko systemu, który funkcjonuje. Nie ma żadnej ustawy dotyczącej kolejek i trudno jest przywołać jakikolwiek artykuł, który wyeliminuje te kolejki w Polsce. Jeśli pan się przysłuchiwał rozmowie, to wie, że to omawialiśmy. Przejęcie części zadań, czyli zwiększenie liczby zadań, przejęcie kompetencji i możliwości diagnostyczno-terapeutycznych przez POZ – jest to jedyny element, który tą ustawą opisujemy – wpłynie na kolejkę, a oceniamy to również na podstawie rozwiązań światowych, gdzie właśnie tak konstruowany POZ, z tą poszerzoną możliwością udzielania świadczeń, powoduje określoną relację pomiędzy lekarzem rodzinnym, lekarzem POZ a specjalistą, bez konieczności tworzenia kolejek.

Opisywane zadania nie są elementem ustawowym. Podam choćby przykład koszyka świadczeń gwarantowanych. To nie są zakresy wpisywane do ustawy, dlatego nie wydaje mi się, aby w przypadku tej ustawy należało tworzyć jakiś wyłom.

Jeśli zaś chodzi o…

(Głos z sali: Profilaktyka…)

…zadania pielęgniarki, to pielęgniarka, jako profesjonalista medyczny – podobnie jak lekarz, jak położna, jak każda osoba, która jest certyfikowana przez państwo polskie – postępuje zgodnie z prawem. Pielęgniarka, która nie stosuje się do ustawy o prawach pacjenta, o danych osobowych, do jakiejkolwiek innej ustawy, łamie prawo, podobnie jak każdy inny obywatel, który ma uprawnienia do wykonywania określonych czynności. Jeżeli nie stosuje tego prawa, to je łamie. Sugestia, że w ustawie coś naruszamy, jest całkowicie nieuprawniona. Zatem pielęgniarka realizuje to i planuje w ramach obowiązującego prawa, łącznie z uzyskaniem zgody od rodzica.

(Prawnik Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Wiedzy o Szczepieniach „Stop NOP” Arkadiusz Tetela: Ale w jakim sensie, jeśli można jeszcze dopytać…)

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Przepraszam, nie udzieliłem panu głosu.

Czy ktoś z państwa jeszcze chciałby zabrać głos? Proszę bardzo.

Przedstawicielka Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Wiedzy o Szczepieniach „Stop NOP” Małgorzata Dźwikowska:

Witam serdecznie.

Małgorzata Dźwikowska, to ja stworzyłam petycję, którą wielu z państwa dostało mailem.

Petycja powstała w wyniku wielu rozmów, które prowadziliśmy w internecie jako pacjenci, rodzicie, osoby zaniepokojone wymową tej ustawy. Potem dopiero zaczęliśmy się zagłębiać w jej przepisy. Wymowa tej ustawy jest taka, że właściwie… Jak państwa słucham, to jeszcze bardziej mam wrażenie, że to jest tak, jakby jakiś związek zawodowy sobie rozmawiał o tym, jak będzie organizował swoją pracę z jakimś martwym materiałem, a przecież my… Praca wszystkich państwa nie istnieje bez nas, jesteśmy pacjentami, jesteśmy świadczeniobiorcami, a jesteśmy tutaj zupełnie pominięci, nie ma tutaj nas jako podmiotów. Jest mowa o opiece nad świadczeniobiorcą, jest przejmowanie opieki nad świadczeniobiorcą, w tych wszystkich paragrafach jest mowa o tym, że w sposób skoordynowany lekarz z pielęgniarką, z położną ustalą sposób postępowania ze świadczeniobiorcą. W ani jednym miejscu w ustawie nie ma mowy o tym, że go zapytają o zdanie, że z nim cokolwiek uzgodnią. Te wszystkie dane osobowe, które będą sobie przekazywać, nawet w ramach POZ – oni nie zapytają, czy pacjent chce tego.

Rozumiem, że państwo się zajmują zdrowiem publicznym, ale to jest zupełnie coś innego niż zdrowie prywatne. Moim zdaniem tajemnica lekarska przez sposób napisania, bo słowa są bardzo ważne, przez sposób potraktowania pacjenta… Brak potraktowania pacjenta w sposób podmiotowy w tej ustawie stwarza możliwość bardzo dużych naruszeń, również przez to – jak już jeden z panów senatorów wspomniał – że jakość tej świadczonej opieki ma być kontrolowana przez samych świadczeniodawców bez kryteriów. Jest tylko powiedziane, że minister zdrowia może określić te kryteria, ale nie musi. W zasadzie to wszystko ma się rozmywać.

Jeśli chodzi o dane osobowe, to zupełnie nie zgodzę się z tym, że przepisy o prawach pacjenta i przepisy, które do tej pory regulują kwestie związane z dokumentacją medyczną będą miały odniesienie do tej ustawy i do tego, co się z nami w przyszłości będzie działo, ponieważ do tej pory nie było zintegrowanej dokumentacji medycznej, która dotyczyła konkretnego pacjenta; nie było jej w formie cyfrowej, co jest bardzo ważne. To bardzo wiele zmienia.

Wiemy też, że jest taka prywatna firma, spółka, która się nazywa Data Techno Park i mieści się we Wrocławiu. To jest olbrzymie centrum informatyczne, które będzie przetwarzało dane medyczne wszystkich Polaków. Oni twierdzą, że gwarantują wszelkie bezpieczeństwo itd., ale na którym etapie jest wyrażana nasza zgoda na przetwarzanie tych danych? Rozumiem, że na początku, kiedy zapisujemy się do POZ, ale co dalej? Co będzie dalej z tymi danymi? Mało tego, to wszystko mieści się w serwerach, ale one mają być umieszczone w chmurze. W dzisiejszych czasach, kiedy nie jest problemem włamanie się do jakichś kosmicznych amerykańskich systemów zabezpieczeń – co chwilę są podawane takie informacje – ja słyszę, że nasze dane będą bezpieczne na podstawie starych przepisów, dotyczących papierowej dokumentacji. Mało tego, mają być przekazywane przez telefon, mailem – to jest po prostu… Ci lekarze wpiszą to do dokumentacji medycznej. Wyobraźmy sobie taką sytuację: jesteśmy w POZ, zostajemy wysłani do jakiegoś lekarza specjalisty – bo rozumiem, że nie mamy specjalnie wpływu na to, do którego, to lekarz POZ wysyła nas do lekarza specjalisty, którego wybrał w uzgodnieniu z całym tym zespołem, którym koordynuje – i ten lekarz ma dostęp do całej naszej dokumentacji medycznej. A kto nas pyta, czy my tego chcemy i w jakim zakresie my chcemy te dane udostępnić? Teraz możemy iść na niezależne konsultacje, lekarz nie będzie miał całej dokumentacji i to jest nasz wybór. Rozumiem, że może być błędny, ale przecież nie jesteśmy ubezwłasnowolnieni i możemy o tym decydować. Idziemy na niezależną konsultację, bo np. nie podoba nam się jakaś diagnoza. Jak coś jest nie tak, to wolę to skonsultować z innym lekarzem. Jeden lekarz nie ma prawa podważyć diagnozy drugiego lekarza. Jeśli on będzie miał tę diagnozę w cyfrowej dokumentacji, do której wszystkie te podmioty będą miały dostęp, to przecież nie postawi innej diagnozy. Przeczyta i pomyśli: skoro on powiedział tak, to ja nie mogę powiedzieć nic innego. Takie mamy obawy. Bardzo chciałabym, żeby te nasze obawy zostały rozwiane.

Myślę, że z danymi osobowymi jest jeszcze większy problem. Ta firma Data Techno Park organizuje międzynarodowe fora na różne tematy medyczne. Odbyło się szóste międzynarodowe forum na temat bezpieczeństwa cybernetycznego i właśnie na temat danych osobowych. Byli tam przedstawiciele rządu, przedstawiciele samorządu, specjaliści itd. Sami wyrażali duże obawy na temat tego, jak będzie wyglądała ta ochrona. Ale chyba wszyscy mniej więcej wiemy, o co chodzi w tej sprawie, ponieważ padło tam stwierdzenie, że w 2020 r. dane osobowe będą warte w Europie 2 biliardy euro. Tu chodzi po prostu o pieniądze. Ktoś może mieć bardzo mocną motywację finansową, żeby te nasze dane były w formie cyfrowej przechowywane w chmurze. Będą do nich miały dostęp jakieś podmioty nam nieznane, nawet nie wiemy, kto będzie tym administrował. Nie ma tam stwierdzenia, że ktoś nas o tym poinformuje, że my zgadzamy się na dalsze administrowanie, przetwarzanie tych danych. To wszystko jest zbyt mgliste i niejasne.

To, żeby nie powtarzać bilansów w szkole i w POZ, to jest założenie, że nie ma prywatnej opieki. Gdyby państwo zlikwidowali prywatne szpitale, prywatne leczenie, prywatne przychodnie, to rozumiałabym to, ale my mamy prawo do zachowania prywatności i nie musimy należeć do POZ. To nie jest obowiązek, tylko przywilej. Możemy sobie wybrać bilans w szkole, który będzie wpisany, i możemy sobie wybrać całą…

(Rozmowy na sali)

(Przewodniczący Waldemar Kraska: Proszę o ciszę.)

Nie mamy obowiązku należeć do POZ. Przepraszam, ale ta ustawa traktuje pacjentów w sposób arogancki. Tajemnica lekarska to jest tajemnica między konkretnym lekarzem a konkretnym pacjentem, a nie coś, co należy do jakiejś instytucji medycznej, jakiejkolwiek, bliższej czy dalszej. Myślę, że warto to wziąć pod uwagę, bo pacjenci chcą się czuć bezpieczni i nie będą się zapisywali do POZ, a bez nas nie istniejecie.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję za ten głos.

Panie Ministrze, niech pan powtórzy pewne kwestie raz jeszcze, bo myślę, że nie wybrzmiały dostatecznie mocno.

Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Zbigniew Król:

Nie wiem, w jakim kontekście to powtarzać. Przede wszystkim jest ustawa o świadczeniach zdrowotnych, która zawiera zapisy mówiące o dokumentacji medycznej i dotyczące świadczeń udzielanych świadczeniobiorcom. Tak więc pacjent istnieje w systemie prawnym – w ustawie o prawach pacjenta, gdzie są dokładnie opisane elementy dotyczące dokumentowania zdarzeń medycznych i wskazane sposoby dzielenia się tymi danymi.

Nie wiem, jak odnieść się do firm gromadzących dane o różnych rzeczach, bo to nie jest ani przedmiotem tej ustawy, ani pomysłem ministerstwa czy rządu, żeby cokolwiek tutaj stymulować, promować. To jest przykład tych, jak to pani mówi, prywatnych firm, które tworzą określony rynek na swoje usługi i pewnie tak będzie. Jeśli chodzi o deklarowanie określonego lekarza, pielęgniarki, położnej, to obowiązku nie ma, ale jeżeli ktoś nie chce tego zadeklarować i wyraża swoje obawy, to ja nie wiem, jak się do tego odnieść.

Powtórzę, że zarówno prawa pacjenta, jak i obowiązki podmiotów udzielających świadczeń związanych z prawami pacjenta wynikają z przepisów ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Obawy dotyczące pozbawienia pacjentów prawa do wyrażenia zgody na udzielanie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody czy prawa do informacji o stanie zdrowia nie znajdują odzwierciedlenia w przepisach prawa. Jednocześnie należy podkreślić, że wymieniona ustawa określa również zasady udostępniania dokumentacji medycznej. Art. 26 ustawy określa zamknięty katalog podmiotów, którym może być udostępniona dokumentacja medyczna pacjenta. Przepisy ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej nie zawierają odmiennych regulacji w tym zakresie. Zatem sugestia dotycząca zagrożeń nieuprawnionego przekazywania czy jakiekolwiek wątpliwości są kompletnie nieuprawnione. Niestety nie mogę się zgodzić, że to są działania osób tworzących tę ustawę.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję, Panie Ministrze.

Ponieważ kończy nam się czas, jeśli chodzi o tę salę, a jeszcze mamy do omówienia jedną ustawę, więc zakończę tę rundę pytań i dyskusję.

Teraz mam pytanie do pani legislator: czy ma pani jakieś uwagi do tej ustawy? Proszę.

Główny Legislator w Biurze Legislacyjnym w Kancelarii Senatu Bożena Langner:

Proszę państwa, przedstawiałam na piśmie uwagi i chciałabym powiedzieć, że to są uwagi związane z ideą tej ustawy, którą próbujemy odczytać zgodnie z zamierzeniem projektodawcy. Pierwsza i najistotniejsza uwaga dotyczy definicji POZ jako miejsca. Rozumiejąc przesłanie i intencje, trudno zgodzić się z tym określeniem, zdefiniowaniem podstawowej opieki w art. 2. Potocznie jest to rozumiane jako miejsce. Próbuję to rozumieć i nie kwestionuję tego rozumienia, wydaje mi się jednak, że definiowanie podstawowej opieki zdrowotnej jako miejsca, które ma cele, zawsze niesie pewną niejasność interpretacyjną. Bierze się to z tego, że ten artykuł jest bardzo rozległy pod względem treści, jednak dotyczy świadczeń. Na różny sposób w tej ustawie jest to opisywane i wydaje mi się – to jest taka propozycja, żeby nie być gołosłownym i żeby nie narażać się na zarzut, że to jest krytyka dla krytyki – że byłoby bardzo wskazane nieużywanie tego na określenie miejsca, tylko aby nastąpiło odesłanie do świadczeń. Są dwie propozycje. Wydaje się, że ta druga jak najmniej ingeruje w tekst art. 2.

Pozostałe uwagi są bardziej uzupełniające i porządkujące, zgodnie z techniką prawodawczą. One działają na korzyść tej ustawy, mówiąc krótko. Wszystkie są przedstawione w tekście opinii. Na końcu jest omówiona kwestia tego obszaru monitorowania. Znowu język potoczny tak bardzo wdziera się do języka ustaw. Ustawy to są akty prawne i mają swoje prawa i obszar… W art. 23 ust. 2 określony został zakres przedmiotowy tego monitorowania. Wydaje się, że korzystne dla tej ustawy byłoby wzięcie pod uwagę wszystkich uwag przedstawionych w opinii. Dziękuję bardzo.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję, Pani Legislator.

Panie Ministrze, proszę o ustosunkowanie się do tych uwag.

Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Zbigniew Król:

Nie zgadzamy się na przyjęcie tych uwag. Kwestiom definicji i tego zapisu poświęciliśmy prawie rok. Chcieliśmy doprowadzić ustawę do tego poziomu, uwzględniając… Być może jest za dużo języka potocznego w rozumieniu legislatora, ale debata na ten temat odbyła się w zasadzie ze wszystkimi środowiskami, łącznie ze środowiskiem pacjentów. Wszyscy wykazali się dużą troską o to, żeby ta ustawa wyglądała tak, jak według wszystkich powinna wyglądać.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję bardzo.

Zamykam dyskusję.

Zgłaszam wniosek o przyjęcie tej ustawy bez poprawek.

Przechodzimy do głosowania.

Kto z państwa senatorów jest za tym, aby tę ustawę przyjąć bez poprawek? (7)

Kto jest przeciw? (1)

Kto się wstrzymał? (0)

Dziękuję.

Komisja przyjęła tę ustawę do zaopiniowania Senatowi bez poprawek.

Kto z państwa senatorów chciałby być sprawozdawcą tej ustawy?

Jeżeli nie ma chętnych, to będzie nim przewodniczący, czyli ja. Dziękuję.

Teraz będą 3 minuty przerwy higienicznej i za chwilę przystąpimy do rozpatrzenia następnego punktu.

(Przerwa w obradach)

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Szanowni Państwo!

Wznawiam obrady.

Punkt 2. porządku obrad: rozpatrzenie ustawy o zmianie ustawy o ochronie zdrowia psychicznego oraz niektórych innych ustaw (druk senacki nr 633, druki sejmowe nr 1847 i 1921)

Przechodzimy do punktu drugiego – ustawy o zmianie ustawy o ochronie zdrowia psychicznego oraz niektórych innych ustaw.

Panie Ministrze, proszę o w miarę zwięzłe przedstawienie tej ustawy. Ustawa chyba nie budziła kontrowersji w Sejmie, myślę, że podobnie będzie w Senacie.

Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Zbigniew Król:

Dziękuję bardzo, Panie Przewodniczący.

Rzeczywiście procedura związana z tą ustawą była mniej emocjonująca…

(Rozmowy na sali)

Tą ustawą jest dokonywana nowelizacja ustawy o ochronie zdrowia psychicznego oraz ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi. Wprowadzane są też poszczególne zmiany do ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii oraz ustawy o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych.

Podstawowym jej celem jest dostosowanie tego prawa do orzeczeń Europejskiego Trybunału Praw Człowieka, a przede wszystkim wyroku z dnia 16 października 2012 r. w sprawie Kędzior przeciwko Polsce oraz wyroku z dnia 25 listopada 2014 r. w sprawie K.C. przeciwko Polsce, a także Trybunału Konstytucyjnego; wyroki z dnia 28 czerwca 2016 r oraz z dnia 24 lipca 2013 r.

W związku z tymi wyrokami Europejskiego Trybunału Praw Człowieka niniejszy projekt ustawy zakłada zmianę przede wszystkim przepisów ustawy w rozdziale 4 dotyczącym przyjęcia do domu pomocy społecznej. Proponowane zmiany zakładają wprowadzenie nowych regulacji, zgodnie z którymi przyjęcie osoby do domu pomocy społecznej bez jej zgody – za zgodą jej przedstawiciela ustawowego – wymaga orzeczenia sądu opiekuńczego o przyjęciu do domu pomocy społecznej. Ponadto dodano obowiązek okresowego badania stanu zdrowia psychicznego takiej osoby w zakresie uzasadniającym jej pobyt w domu pomocy społecznej przeprowadzanego co najmniej raz na 6 miesięcy. W świetle proponowanej regulacji nie będzie możliwe skierowanie do domu opieki społecznej osoby bez jej zgody albo bez stosownego orzeczenia sądu.

Aby zapewniona została odpowiednia ochrona prawna osób kierowanych bez ich zgody do domu pomocy społecznej, zmianie ulega dotychczasowy art. 48. Otóż sąd może ustanowić dla osoby, której postępowanie bezpośrednio dotyczy, adwokata lub radcę prawnego z urzędu nawet bez złożenia wniosku, jeżeli osoba ta ze względu na stan zdrowia psychicznego nie jest zdolna do złożenia tego wniosku, a sąd uzna, że udział adwokata jest potrzebny.

Dodaje się nowy przepis, zgodnie z którym dla osoby przyjmowanej do szpitala psychiatrycznego lub domu opieki społecznej bez jej zgody sąd ustanawia adwokata lub radcę prawnego z urzędu.

Z tymi zmianami związany jest art. 11 ustawy nowelizującej, który przewiduje maksymalny limit wydatków budżetu państwa będących skutkiem finansowym ustawy w wysokości 4,2 miliona zł.

W projekcie doprecyzowano również regulacje o stosowaniu przymusu bezpośredniego, stanowiąc w sposób jednoznaczny o jego stosowaniu na zasadach określonych w ustawie także wobec osób wykazujących zaburzenia psychiczne w podmiocie leczniczym innym niż udzielający świadczeń zdrowotnych w zakresie psychiatrycznej opieki zdrowotnej.

W świetle wyroku Trybunału Konstytucyjnego z dnia 24 lipa 2013 r. dotyczącego przymusu bezpośredniego dokonano również odpowiedniej zmiany przedmiotowej ustawy, ponieważ znajduje się w niej zakwestionowane przez Trybunał Konstytucyjny sformułowanie „inne urządzenia techniczne”. W nawiązaniu do tego wyroku została zaproponowana odpowiednia zmiana definicji przymusu bezpośredniego w postaci unieruchomienia. Ponadto uwzględniono konieczność przeniesienia części obecnych regulacji dotyczących stosowania przymusu bezpośredniego z aktu wykonawczego do ustawy z uwagi na zakres spraw nimi objętych.

Nowe przepisy stanowią dopełnienie obecnych regulacji ustawowych odnoszących się do zasad stosowania przymusu bezpośredniego i jego dokumentowania, oceny zasadności jego zastosowania oraz obowiązków związanych ze stosowaniem odpowiednich procedur. Proponowana nowelizacja zakłada również uregulowanie w ustawie podstawowych kwestii w zakresie monitorowania pomieszczenia, w którym realizowany jest przymus bezpośredni w formie izolacji, poprzez wskazanie osób uprawnionych do dostępu do urządzeń i zapisów monitoringu tych pomieszczeń, podmiotu lub osób obowiązanych do zapewnienia właściwego przechowywania i zabezpieczenia zapisu z monitoringu przed dostępem do nich osób nieuprawnionych oraz zapewnienia jego usunięcia po upływie terminu przechowywania oraz sposobu dokumentowania czynności związanych z przechowywaniem, udostępnianiem i usuwaniem zapisu z monitoringu.

Ponadto doprecyzowane zostały przepisy określające obowiązek wyznaczania lekarzy psychiatrów uprawnionych do dokonywania oceny zasadności zastosowania przymusu bezpośredniego przez marszałka województwa, co nie będzie ukonstytuowaniem nowego obowiązku dla samorządów województw, lecz wyłącznie literalnym doprecyzowaniem istniejącego obowiązku w tym zakresie. Novum normatywnym jest zaś wskazanie sposobu udostępnienia informacji o upoważnionym przez marszałka województwa lekarzu lub lekarzach – chodzi o podawanie informacji do publicznej wiadomości przez zamieszczenie ich na stronie internetowej urzędu marszałkowskiego.

W proponowanych przepisach określono, że zapis z monitoringu o zastosowaniu przymusu bezpośredniego w formie izolacji przechowuje się co najmniej 12 miesięcy, nie dłużej jednak niż 13 miesięcy od dnia jego zarejestrowania. Rozwiązanie takie we właściwym stopniu będzie równoważyć ochronę danych osobowych osób z zaburzeniami psychicznymi z koniecznością zabezpieczenia ewentualnego materiału dowodowego w ramach kontroli sprawowanej przez sędziów. Zgodnie z projektowanym przepisem sędzia przeprowadza kontrolę zakładu psychiatrycznego co najmniej raz w roku. Takie rozwiązanie gwarantuje zatem możliwość wglądu w zapis monitoringu przez sędziego kontrolującego dokumentację medyczną dotyczącą zastosowania tej formy przymusu bezpośredniego.

Projekt określa również zmiany przepisów ustawy w zakresie koordynacji Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego i obowiązku informowania o jego realizacji, wzmocnienia roli ministra właściwego do spraw zdrowia w zakresie realizacji tego programu oraz rozszerzenia i doprecyzowania regulacji dotyczących centrów zdrowia psychicznego, a także modyfikacji upoważnień ustawowych do wydawania aktów wykonawczych. Przewiduje się zastąpienie dotychczasowego corocznego obowiązku przedkładania informacji z realizacji działań wynikających z Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego za rok poprzedni obowiązkiem informowania o realizowaniu co 2 lata, zgodnie z cyklem sprawozdawczym Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego przewidzianym w ustawie o zdrowiu publicznym.

W projekcie proponuje się również dodanie nowego artykułu – art. 30b – który bezpośrednio w ustawie regulowałby kwestie dotyczące rejestru osób przyjętych do szpitala, po pierwsze, bez zgody, po drugie, bez zgody, jeżeli zgoda na pobyt została następnie wyrażona, i po trzecie, niezdolnych do wyrażenia zgody na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego.

W odniesieniu do ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi nowelizacja zawiera m.in. propozycję zmiany sposobu funkcjonowania gminnych komisji rozwiązywania problemów alkoholowych. Umożliwi to ich funkcjonowanie w sposób zgodny z przepisami ustawy o ochronie danych osobowych. Działalność gminnych komisji rozwiązywania problemów alkoholowych wiąże się z przetwarzaniem danych osobowych szczególnie chronionych, których katalog ustawodawca wyznaczył w art. 27 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych. Zgodnie z tym zabrania się przetwarzania danych ujawniających pochodzenie rasowe lub etniczne, poglądy polityczne, przekonania religijne lub filozoficzne, przynależność wyznaniową, partyjną lub związkową, jak również danych o stanie zdrowia, kodzie genetycznym, nałogach lub życiu seksualnym oraz danych dotyczących skazań, orzeczeń o ukaraniu i mandatów karnych, a także innych orzeczeń wydawanych w postępowaniu sądowym lub administracyjnym. Przepisy ustawy o ochronie danych osobowych dopuszczają możliwość przetwarzania danych wrażliwych, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą, i stwarza pełne gwarancje jej ochrony. A zatem tylko przepis zawarty w akcie normatywnym w randze ustawy może zezwolić na przetwarzanie danych wrażliwych. Ponadto przepis taki jednoznacznie powinien uchylać generalny zakaz przetwarzania danych wrażliwych, określać rodzaj danych, których dotyczy, oraz wskazywać, że przetwarzanie tych danych możliwe jest bez zgody podmiotu, którego dotyczą te dane, a także powinien stwarzać pełne gwarancje ochrony tych danych.

Proponuje się uchylenie przepisu dotyczącego składania corocznie Sejmowi Rzeczypospolitej Polskiej sprawozdania z wykonania ustawy. W związku z ustawą o zdrowiu publicznym istnieje obowiązek przedkładania Sejmowi Rzeczypospolitej Polskiej co 2 lata informacji o realizacji Narodowego Programu Zdrowia, który jest dokumentem ustanawianym w celu realizacji polityki zdrowia publicznego, w tym także z zakresu profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych.

Do ustawy proponuje się wprowadzenie zmiany przepisu wyłączającego uprawnienia osoby zobowiązanej do poddania się leczeniu odwykowemu do złożenia wniosku o zmianę przez sąd postanowienia w przedmiocie rodzaju zakładu leczenia odwykowego. Zmiana przepisu w tym zakresie jest związana z wyrokiem Trybunału Konstytucyjnego z dnia 8 listopada 2001 r. Trybunał Konstytucyjny stwierdził wówczas, że przepis ten jest niezgodny z art. 45 ust. 1 art. 77 ust. 2 w związku z art. 2 i art. 30 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej.

Ponadto uregulowano podstawowe kwestie w zakresie monitorowania pomieszczeń, w których realizowany jest przymus bezpośredni w formie izolacji, analogicznie jak w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego.

Dokonano również zmian uwzględniających zasady właściwego podziału materii ustawowej, podustawowej oraz postanowienia obecnych przepisów wykonawczych, m.in. poprzez zmianę regulacji odnoszących się do przymusu doprowadzania.

Nowelizacja wymienionej ustawy obejmuje także zmianę przepisu karnego poprzez dodanie w nim przesłanki do orzeczenia przez sąd przepadku napojów alkoholowych, jeżeli ich właściciel lub inna osoba uprawniona, nie zachowując ostrożności wymaganej w danych okolicznościach, przewidywała lub mogła przewidzieć, że mogą one służyć lub być przeznaczone do popełnienia wykroczenia. Zmiana ta jest związana z wyrokiem Trybunału Konstytucyjnego z dnia 28 października 2015 r.

Analogiczne zmiany wprowadza się do ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii oraz ustawy o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych.

Projekt ustawy przewiduje odpowiednie przepisy przejściowe i dostosowujące dotyczące niektórych regulacji. Dotychczasowe akty wykonawcze proponuje się zachować w mocy do dnia wejścia w życie przepisów wydanych na podstawie zmienianych upoważnień.

Panie Przewodniczący, dziękuję i proszę o dalsze procedowanie tej ustawy.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję bardzo.

Kto z państwa senatorów chciałby zadać jakieś pytanie?

Pan senator Ślusarz. Proszę.

Senator Rafał Ślusarz:

Panie Przewodniczący! Panie Ministrze! Szanowna Komisjo! Szanowni Goście!

Z góry przepraszam, ale próbowałem w kilku zdaniach wyjaśnić, o co mi chodzi, i to się nie udało, dlatego spróbuję użyć kilkunastu. Chodzi mi o usunięcie pewnej zmiany, którą się proponuje w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego. Ta zmiana jest zawarta w pkt 9, a dotyczy art. 36 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Niestety z tekstu, który mamy przed sobą, nie wynika, na czym ta zmiana polega, ponieważ jest zacytowane nowe brzmienie artykułu i trzeba by było wiedzieć, jak brzmi stary.

Ale zanim zacznę, chciałbym poprowadzić państwa przez ten mój wywód następującą drogą. Otóż proszę podejść do tego z empatią i wyobrazić sobie, że jesteśmy członkami rodziny osoby przewlekle chorej psychicznie. Powiedzmy, mówimy o czterech grupach chorób: schizofrenii, głębokiej depresji, następstwie po spożywaniu narkotyków czy upośledzeniu umysłowym z zaburzeniami zachowania. Otóż stałym elementem tych chorób jest brak poczucia choroby i wręcz walka pacjenta o to, żeby się nie leczyć. Jeżeli ci pacjenci mają skorzystać z leczenia, to są na to dwa tryby: tryb ostry, o którym tu nie mówię, i tryb wnioskowy, kiedy sąd decyduje o potrzebie leczenia takiego pacjenta. Droga do tego jest niestety bardzo uciążliwa, mimo że rozpisana na etapy.

Ale śledząc mój tok rozumowania, proszę sobie wyobrazić taką sytuację. Otóż osoba przewlekle chora po pewnym czasie przestaje brać zapisane leki, a więc rodzina zaczyna ją namawiać: zacznij brać leki. Ta osoba tego nie słucha, uchyla się od tego. To trwa, objawy się nasilają. Rodzina zna te objawy, bo boryka się z tą chorobą już od wielu lat, to jest niestety wieloletnia udręka. Mówi zatem: zgłoś się do lekarza. I to też jest problem – ta osoba nie chce się zgłosić do lekarza, bo nie czuje się chora. Będę się do tego odwoływał cały czas. Ale powiedzmy, że albo się w jakiś sposób udaje – są tu używane różne chwyty – zaprowadzić tego pacjenta do lekarza, albo nie. Wówczas jest kierowany wniosek do sądu. Sąd też nie zbiera się od razu, a czas biegnie. Proszę państwa, to są kolejne dni tej rodziny z pacjentem, którego stan zdrowia się pogarsza, a ma to konsekwencje w jego zachowaniu. Dochodzi do rozstrzygnięcia sądowego. Sąd, po konsultacji u biegłego lekarza, wydaje decyzję, że ta osoba powinna trafić na leczenie. W tym momencie włączamy zegar, bo jest decyzja sądu. Następuje kolejny krok w tej procedurze. Ten pacjent musi trafić do szpitala albo przemocą, albo namówiony, przekonany, że już jest wyrok. To też zajmuje parę dni. Tak więc chory trafia do szpitala i podejmuje leczenie.

Teraz taka dygresja à propos leczenia. Otóż jeżeli to jest depresja, to niestety nie ma leku, który zadziała wcześniej niż pod koniec drugiego tygodnia. Laboratoria na całym świecie o to walczą, ale niestety leku nie ma. Ogłaszają, że któryś lek pomaga w dziesiątym dniu, następuje poprawa, ale przyjmuje się, że aby ocenić skuteczność leku, potrzeba 4–6 tygodni. Jeżeli mamy do czynienia ze schizofrenią i, powiedzmy, zaburzeniami związanymi z nadużywaniem środków psychotropowych, to stosujemy neuroleptyk, który pomoże prawdopodobnie w pierwszej dobie, ale dawka jest ogromna i trzeba z tej dawki stopniowo schodzić, żeby do leczenia ambulatoryjnego wypuścić pacjenta otrzymującego niższą dawkę, czyli też musi upłynąć czas. Pacjent przez ten czas dalej nie ma poczucia, że jest chory, nie chce się leczyć, a więc jest zatrzymywany w szpitalu wbrew swojej woli. Ale jest decyzja sądu. Do tej pory obowiązywał zapis, że ta osoba w ciągu 30 dni od dnia trafienia do szpitala nie może wnioskować do sądu o wypisanie ze szpitala. A więc lekarz miał 30 dni na leczenie tej osoby wbrew jej woli, tak żeby ona uzyskała, powiedzmy, świadomość tej choroby, żeby to chorobowe naruszenie woli nie miało konsekwencji pod postacią coraz głębszego brnięcia w chorobę.

Ten zapis usuwa te 30 dni, zgodnie z nowym rozwiązaniem następnego dnia po przyjęciu pacjent może złożyć wniosek do sądu o wypis i z tego szpitala wyjść. A ten sąd dosłownie 2 dni wcześniej rozstrzygnął – ten albo inny sąd – że ta osoba powinna być w szpitalu. A ta osoba znów uzyskuje możliwość pójścia do sądu. Proszę państwa, wbrew obiegowemu osądowi często są to pacjenci o naprawdę dużych walorach poznawczych. Oni są sprawni intelektualnie i potrafią wykorzystywać to, żeby nie podlegać przymusowemu leczeniu, które uważają za krzywdę. Moim zdaniem doprowadzimy do pojawienia się problemu, który trudno mi ocenić. Próbowałem to ekstrapolować… W mojej dziesięciotysięcznej gminie jest 5–10 takich przypadków rocznie, więc w Polsce będzie to 20–40 tysięcy trudnych historii rodzinnych, bo przecież nie będzie próżni, to się będzie działo. To doprowadzi do nieszczęść, a nie chodzi mi o rodziny, tylko o tych pacjentów. Ale te rodziny widziałbym jako bardzo dobrych adwokatów tych ludzi.

Na koniec chciałbym wspomnieć o tym, co jest paradoksem tego zapisu. Otóż paradoksem tego zapisu jest to, że środowisko lekarskie może sprzyjać temu zapisowi, ponieważ ten pacjent, który nieustająco podnosi zastrzeżenia, że nie powinien być leczony w szpitalu, uzyska z sądu orzeczenie, że ma być wypisany do domu. Lekarze zatrą ręce, bo ten pacjent przestanie być ich problemem. Moim zdaniem takimi rozwiązaniami nie powinniśmy wyręczać lekarzy z obowiązku dbania o zdrowie tych pacjentów, wyłączać z odpowiedzialności za pacjenta.

Nie chciałbym składać poprawki – notabene nie jestem członkiem komisji – ale proszę ministerstwo, żeby się pochyliło nad tym zapisem. Gdyby podzieliło moją rację, to może w debacie spróbowalibyśmy się z tego wycofać. Dziękuję.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję, Panie Senatorze.

Pan zakłada, że sąd z reguły będzie się przychylał do tego wniosku, a może być inaczej…

(Senator Rafał Ślusarz: Wiem, że pacjenci są bardzo sprawni w tym, żeby przekonać…)

Przekonać sąd?

(Senator Rafał Ślusarz: Tak, sąd.)

Panie Ministrze, proszę o odpowiedź.

Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Zbigniew Król:

Na takim etapie… Rozważanie jest zawsze dopuszczalne. Ta ustawa była konsultowana ze środowiskiem psychiatrów i specjalistą krajowym, który prawdopodobnie wiedział o tych przypadkach. Ale poproszę panią dyrektor, żeby precyzyjnie odpowiedziała na to pytanie, bo chciałbym…

Dyrektor Departamentu Zdrowia Publicznego w Ministerstwie Zdrowia Justyna Mieszalska:

Bardzo dziękuję.

Panie Przewodniczący! Panie Ministrze! Szanowni Państwo!

Faktycznie jest tak, jak pan senator opowiedział. Do tej pory było tak, że osoba, która przebywała w szpitalu bez zgody, dopiero po 30 dniach mogła złożyć wniosek o wypis. Osoba, która zgadza się na pobyt, każdego dnia może wystąpić o wypis. Te osoby są równe. Różnicowanie, że osoba – w zależności od tego, czy nie ma zgody, czy jest zgoda – przebywa albo przymusowo 30 dni, albo może złożyć wniosek każdego dnia, czyli nawet w dniu przyjęcia, wydawało się Ministerstwu Sprawiedliwości i naszym konsultantom, środowisku psychiatrycznemu, z którym konsultowaliśmy tę ustawę od 2013 r., niezasadne. Aby zachować równowagę, wprowadziliśmy dodatkowy przepis – znajdujący się na dalszych stronach ustawy – zobowiązujący sąd, do którego wpłynie taki wniosek, żeby rozpatrzył go w terminie najdalej 14 dni. Ta osoba i tak będzie przebywała w szpitalu co najmniej 2, 3 czy 4 tygodnie. Wydaje nam się, że powrót do zróżnicowania stanu prawnego osób, które przebywają tam za zgodą i bez zgody – skoro cała ta ustawa stara się zrównać obowiązki i prawa osób przebywających – jest niezasadne. Bardzo dziękuję.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję, Panie Ministrze, Pani Dyrektor.

Czy ktoś z państwa senatorów ma jeszcze jakieś pytania?

Pan senator Ślusarz. Proszę bardzo.

Senator Rafał Ślusarz:

Nie upieram się, zwłaszcza jeśli chodzi o to, jak to będzie działało w praktyce. Zwracam jednak uwagę na to, że podejmujemy dość istotną decyzję, bo tu są dwa różne dobra: równość obywateli wobec prawa i uprawnienie do tego, żeby o swoim leczeniu decydowała osoba, która nie czuje się chora. Moim zdaniem od strony medycznej jest to pewien problem i zbyt łatwo przechodzimy ponad nim. Widzę to jako lekarz i, powiedzmy, adwokat tych rodzin. Gdybym miał decydować, to jednak dążyłbym do tego, żeby utrzymać poprzedni zapis, który przecież nieprzypadkowo znalazł się w tej ustawie i funkcjonował przez ponad 20 lat. Mam na myśli te 30 dni. Przecież nikt tego zapisu nie spisał nie wiadomo skąd. Po prostu podzielano to, o czym mówię. Jeżeli w praktyce wszystko pozostanie tak samo, to pytanie, po co to zmieniać, jeżeli ten zapis teoretyczny i tak tego pilnował.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Proszę, Panie Ministrze.

Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Zbigniew Król:

Zmiana wynikała z tego zrównania – taka jest idea. Sąd również będzie rozstrzygał te dylematy, o których pan senator powiedział. Pewnie mamy różne doświadczenia z wyrokami sądowymi, ale chodzi o to, że musimy, że tak powiem, oprzeć się na pewnego rodzaju zrównaniu, tak żeby nie różnicować człowieka, który jest bez swojej zgody umieszczony w szpitalu psychiatrycznym. Poza tym trudno będzie, że tak powiem, uzyskać stanowisko rządu do tej zmodyfikowanej części, tym bardziej że praktycznie ta sytuacja się nie zmieni.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję, Panie Ministrze.

Pani senator. Proszę.

Senator Bogusława Orzechowska:

Panie Przewodniczący! Panie Ministrze! Szanowni Państwo!

Myślę, że pan senator Ślusarz ma rację. Nie możemy inaczej patrzeć na tych pacjentów, którzy idą się leczyć z własnej woli, bo zdają sobie sprawę z choroby, i na tych, którzy nie mają tego poczucia choroby i muszą być skierowani na leczenie. Dlatego trzeba by było się zastanowić nad tym, czy jednak nie uwzględnić wniosku pana senatora i nie cofnąć tych zmian.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję bardzo.

Teraz przyszła pora na panią legislator, bo ma uwagi do tej ustawy. Proszę je przedstawić. Jeżeli będzie pani zgłaszała konkretne uwagi, to po każdej ewentualnej poprawce chcielibyśmy uzyskać opinię ministerstwa, dobrze?

Proszę, Pani Legislator.

Główny Legislator w Biurze Legislacyjnym w Kancelarii Senatu Iwona Kozera-Rytel:

Dziękuję bardzo.

Panie Przewodniczący! Wysoka Komisjo! Szanowni Państwo!

Biuro Legislacyjne pozwoliło sobie sformułować pięć uwag do ustawy.

Przejdę do konkretnych przepisów. Pierwsza uwaga Biura Legislacyjnego dotyczy art. 6 ust. 6 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Jest wyrazem pewnych wątpliwości Biura Legislacyjnego nasuwających się po przeanalizowaniu tej ustawy. Nie ma tutaj konkretnej propozycji poprawki, ale może uda się jeszcze tę kwestię wyjaśnić.

Otóż w art. 6 w ust. 4 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego przewidziano nałożenie na marszałka województwa obowiązku wskazania lekarzy psychiatrów upoważnionych do oceny zasadności zastosowania przymusu bezpośredniego wobec osób z zaburzeniami psychicznymi. Taka informacja będzie podawana do publicznej wiadomości poprzez umieszczenie jej na stronie internetowej Biuletynu Informacji Publicznej urzędu obsługującego marszałka województwa. W ramach tej informacji będą publikowane następujące dane konkretnego lekarza: imię, nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu, a także adres jego poczty elektronicznej i numer telefonu. I w związku z tą właśnie częścią, czyli numerem telefonu i adresem poczty elektronicznej, pojawiło się pytanie Biura Legislacyjnego i wątpliwość: czy publiczne udostępnianie na stronie internetowej adresu poczty elektronicznej i numeru telefonu jest w tym przypadku konieczne? Formułując tę wątpliwość, Biuro Legislacyjne miało na względzie ustawę o ochronie danych osobowych, a zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 przetwarzanie danych osobowych jest dopuszczalne tylko wtedy, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienia lub spełnienia obowiązku wynikającego z przepisu prawa. Rozumiemy, że numer telefonu i adres poczty elektronicznej mają istotne znaczenie dla instytucji organów zaangażowanych w ochronę zdrowia psychicznego, niemniej zastanawiamy się, czy konieczne jest publiczne udostępnianie tych właśnie konkretnych danych.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Pani dyrektor chce odpowiadać, więc proszę.

Dyrektor Departamentu Zdrowia Publicznego w Ministerstwie Zdrowia Justyna Mieszalska:

Jeśli to widać, to tak.

(Wesołość na sali)

Bardzo dziękujemy za tę uwagę, która była podnoszona uprzednio. Tak naprawdę chodzi o adres poczty elektronicznej i numer telefonu lekarza uprawnionego w momencie, kiedy osoba, która chce się z nim skontaktować, czyli np. pielęgniarka w DPS ma pacjenta o godzinie 22.00, a urząd marszałkowski jest nieczynny i ona nie wie, do kogo zadzwonić, kto jest lekarzem uprawnionym, żeby potwierdził jej przymus. Mając na stronie internetowej dane takiego lekarza, będzie mogła się z nim skontaktować, nie czekając do godziny 8.00, aż urząd zostanie otwarty. To jest tak naprawdę bardzo praktyczny przepis, który miał już zastosowanie w innych ustawach, np. w ustawie o biegłych rewidentach, gdzie jest podany numer telefonu, adres poczty elektronicznej i dane kontaktowe osoby.

(Rozmowy na sali)

Jest tam wymienionych bardzo dużo danych biegłych rewidentów. Jest jeszcze ustawa o lekarzach sądowych – tam również podaje się adres poczty elektronicznej, dane są też dostępne na stronie internetowej. Wiadomo, że to jest w dużej mierze adres służbowy. Żeby zostać lekarzem uprawnionym, należy wyrazić zgodę. Ta osoba – i to jest zgodne z ustawą o ochronie danych osobowych – będzie musiała wyrazić zgodę na to, żeby umieścić tam jej dane. Nie wydaje nam się, że dane zostaną umieszczone bez zgody i będą to dane prywatne, np. adres poczty g-mail… Muszą to być adres i numer, pod którymi ten lekarz będzie dostępny, nie można wykluczyć, że będzie to numer prywatny, bo pewnie jeśli chodzi o godziny nocne, to lekarz będzie raczej podawał swój numer prywatny, a nie stacjonarny, na biurko. Pewnie będą to numery telefonów komórkowych. Niemniej jednak taka praktyka jest widoczna w innych ustawach, także dotyczących innych zawodów medycznych czy w ogóle innych zawodów. Jest to przyjęte i powszechnie stosowane. Wydaje nam się, że będzie to ułatwiać lekarzom i pielęgniarkom kontakt. Dziękuję bardzo.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję bardzo.

Nie wiem, czy znajdą się chętni lekarze, żeby udostępniać takie dane, ale zobaczymy, jaka będzie praktyka.

Proszę, Pani Legislator.

Główny Legislator w Biurze Legislacyjnym w Kancelarii Senatu Iwona Kozera-Rytel:

Dziękuję bardzo.

Druga uwaga Biura Legislacyjnego dotyczy art. 18 ust. 6 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego i jest to uwaga o charakterze bardziej technicznolegislacyjnym, dotyczy terminologii ustawowej. Otóż w art. 18 ust. 6, to jest art. 1 pkt 6 lit. e nowelizacji wskazuje się, że zastosowanie przymusu bezpośredniego wobec osoby z zaburzeniami psychicznymi może polegać w szczególności na przymusowym podaniu leków. Jeżeli zaś przejdziemy do przepisów ogólnych ustawy, w których zawarty jest słowniczek definicji określeń ustawowych, to znajdziemy tam definicję pojęcia „przymusowe zastosowanie leków”. Można się domyślać, że ustawodawcy chodzi tutaj o to samo, ale skoro już ustawodawca zdecydował się na umieszczenie takiego określenia w słowniczku, to w ustawie powinno się używać konsekwentnie tego samego określenia. Biuro Legislacyjne proponuje poprawkę ujednolicającą terminologię, biorąc pod uwagę wymogi wynikające z zasad techniki prawodawczej dotyczące zasad formułowania definicji w ustawach oraz §10 zasad techniki prawodawczej, zgodnie z którym do oznaczania jednakowych pojęć należy używać jednakowych określeń, a różnych pojęć nie oznacza się tymi samymi określeniami. Dziękuję.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Proszę, Pani Dyrektor.

Dyrektor Departamentu Zdrowia Publicznego w Ministerstwie Zdrowia Justyna Mieszalska:

Dziękuję.

Szanowna Pani Legislator, z czysto legislacyjnego punktu widzenia ma pani rację. Niemniej jednak ten przepis był nowelizowany, biorąc pod uwagę jego obecną treść, a w obecnym ust. 6 jest mowa o podawaniu leków. Nowelizując ten przepis, użyliśmy zatem sformułowania „podawanie leków”, bo tak naprawdę lek się podaje, a nie zastosowuje. W ustawie alkoholowej również jest mowa o podawaniu, a nie zastosowaniu. W związku z tym to sformułowanie należałoby zmienić w kilku innych ustawach. Nowelizując ust. 6, patrzyliśmy na jego obecne brzmienie, gdzie jest użyte słowo „podawanie”. Chcieliśmy zachować czystość legislacyjną i użyliśmy słowa „podawanie”, a nie „zastosowanie”, mimo że w słowniku jest opisane, czym jest „zastosowanie”. Dziękuję.

(Wypowiedzi w tle nagrania)

(Przewodniczący Waldemar Kraska: A tam jest napisane „podawanie”?)

Główny Legislator w Biurze Legislacyjnym w Kancelarii Senatu Iwona Kozera-Rytel:

Jeżeli można, to ja przytoczę tę definicję. Otóż zgodnie z definicją ustawową przymusowe wprowadzenie…

(Wypowiedzi w tle nagrania)

Moment…

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Tak, w definicji jest „przymusowe zastosowanie leków”. Oznacza „doraźne lub przewidziane w planie postępowania leczniczego wprowadzanie leków do organizmu osoby bez jej zgody”.

Dyrektor Departamentu Zdrowia Publicznego w Ministerstwie Zdrowia Justyna Mieszalska:

Tutaj jest słowo…

(Głos z sali: „Stosowanie” czy „wprowadzanie”?)

…wprowadzanie, czyli kolejna czynność…

Główny Legislator w Biurze Legislacyjnym w Kancelarii Senatu Iwona Kozera-Rytel:

Może należałoby w takim razie zmienić terminologię w słowniczku?

(Wesołość na sali)

(Brak nagrania)

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Już wszystko rozumiemy.

Rozumiem, że ministerstwo nie jest skłonne, żeby to zmienić. Okej.

(Głos z sali: Ten słownik polski…)

Dobrze.

(Głos z sali: Czy ja mogę anegdotkę na ten temat powiedzieć?)

Główny Legislator w Biurze Legislacyjnym w Kancelarii Senatu Iwona Kozera-Rytel:

Kolejna uwaga Biura Legislacyjnego jest czysto językowa. Po prostu wkradł się tu błąd w sformułowaniu „odnośnie do czegoś”, a powinno się pisać i mówić zgodnie z zasadami języka polskiego.

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Pani Dyrektor?

Dyrektor Departamentu Zdrowia Publicznego w Ministerstwie Zdrowia Justyna Mieszalska:

A tu nie zgodzimy się z panią legislator i zasadami języka polskiego.

(Wesołość na sali)

Nasz przepis brzmiałby w ten sposób: „W szpitalu psychiatrycznym jest prowadzony rejestr osób przyjętych do szpitala niezdolnych do wyrażenia zgody lub stanowiska odnośnie do przyjęcia do szpitala”. Wydaje nam się, że poprawnie językowo brzmiałoby tak: „niezdolnych do wyrażenia zgody lub stanowiska odnośnie przyjęcia do szpitala”, a nie „odnośnie do przyjęcia do szpitala”. W związku z tym wydaje nam się, że…

(Wesołość na sali)

…bardziej poprawnie byłoby jednak nie stosować tej zasady ze słownika języka polskiego „odnośnie do”, tylko powiedzieć „odnośnie przyjęcia do szpitala”.

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Jeżeli zamienilibyśmy słowo…

(Głos z sali: W sprawie…)

Ale tu też nie powinno być „odnośnie do”… Wyszłoby „w sprawie do przyjęcia do szpitala”.

(Głos z sali: W sprawie przyjęcia do szpitala…)

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Rozumiemy.

Pani Legislator, czas nas goni, więc proszę dalej.

Główny Legislator w Biurze Legislacyjnym w Kancelarii Senatu Iwona Kozera-Rytel:

Dobrze.

Kolejna uwaga Biura Legislacyjnego ma charakter ogólny, a dotyczy art. 25a dodawanego do ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi. To jest art. 2 pkt 9 nowelizacji. Przepis ten przyznaje członkom gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych uprawnienie do przetwarzania katalogu danych i informacji o osobach nadużywających alkoholu w związku z procedurą zobowiązania takiej osoby do poddania się leczeniu odwykowemu. Członkowie komisji uzyskają uprawnienie do przetwarzania bardzo szerokiego katalogu danych i informacji o osobach nadużywających alkoholu, w szczególności do przetwarzania danych o charakterze wrażliwym, które co do zasady, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych, w ogóle nie mogą być przetwarzane. Ustawa o ochronie danych osobowych dopuszcza wprowadzenie ustawowych wyjątków od tej zasady, ale są one obwarowane bardzo ścisłymi warunkami. Wątpliwość Biura Legislacyjnego dotyczy tego, czy w kontekście kompetencji gminnych komisji rozwiązywania problemów alkoholowych ten katalog nie jest określony zbyt szeroko. Głównym zadaniem gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych jest kierowanie osób nadużywających alkoholu na badanie przez biegłego, który wyda następnie opinię w przedmiocie uzależnienia od alkoholu i wskazania rodzaju zakładu leczniczego. Mamy taką wątpliwość, nie proponujemy poprawki.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Proszę, Pani Dyrektor.

Dyrektor Departamentu Zdrowia Publicznego w Ministerstwie Zdrowia Justyna Mieszalska:

Dziękuję.

Kontekst tego artykułu jest bardzo złożony, ponieważ do tej pory gminne komisje przetwarzały dane osobowe bez podstawy prawnej. Tworząc projekt ustawy, wystąpiliśmy o opinię do GIODO. Jednym z podmiotów, z którym to konsultowaliśmy, był GIODO, który wyraził ogromną aprobatę dla tego pomysłu. Otóż wreszcie w ustawie, po wielu latach i po wielu monitach GIODO, pojawia się podstawa prawna do przetwarzania przez komisje danych prawdopodobnie przyszły pacjentów. Zakres tych danych w naszej pierwotnej ustawie był trochę szerszy, ale GIODO poprosił nas o to, żebyśmy zmienili przepis tej ustawy i rozdzielili dane, które dotyczą pacjenta i rodziny pacjenta. Jeśli chodzi o rodzinę tego pacjenta, to ten zakres jest minimalny.

Jeśli zaś chodzi o to, czy te dane nie są podawane w zbyt szerokim zakresie, to na podstawie tych danych później sąd będzie podejmował decyzję, czy tę osobę skierować na leczenie, czy nie. Dlatego wydaje się, że ta opinia nie znajdzie się w próżni, tylko będzie stanowiła później podstawę do dość istotnych decyzji dla życia danej osoby.

(Głos z sali: Dokumentację zbiera ta komisja…)

Dokumentację zbiera ta komisja. Są jeszcze dodatkowe zapisy, które dołożyliśmy na wniosek GIODO. Chodzi o to, aby te wszystkie pozyskiwane dane pozostawały tajemnicą służbową, chyba można to tak nazwać. Zwykle są to osoby mieszkające w tym samym mieście, w tej samej gminie, w tym samym powiecie, w bardzo małej grupie, więc chodzi o to, żeby one nie funkcjonowały niepotrzebnie w przestrzeni publicznej. Tak więc dodano wniosek o zachowanie poufności tych danych i wydaje nam się, że zakres i ochrona tych danych są kompletne. Bardzo dziękuję.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję, Pani Dyrektor.

Proszę, Pani Legislator.

Główny Legislator w Biurze Legislacyjnym w Kancelarii Senatu Iwona Kozera-Rytel:

Dziękuję bardzo, Panie Przewodniczący.

Ostatnia uwaga Biura Legislacyjnego dotyczy pakietu 3 przepisów odnoszących się do procedury orzekania przez sąd przepadku przedmiotów pochodzących z przestępstwa. Chodzi tutaj o art. 431 ust. 3 ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi, to jest art. 2 pkt 21 nowelizacji, ponadto art. 15 ust. 3 ustawy o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych, to jest art. 3 nowelizacji, oraz art. 70 ust. 1a ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii, czyli art. 4 nowelizacji. Przepisy te stanowią wykonanie wyroku Trybunału Konstytucyjnego dotyczącego orzekania przez sąd przepadku przedmiotów. Stanowią pewne doprecyzowanie obowiązujących już przepisów. Wskazują one, że sąd będzie mógł orzec przepadek w szczególności napojów alkoholowych, ale też innych przedmiotów służących do popełnianych, określonych w przepisach przestępstw w sytuacji, jeżeli nie były one własnością sprawcy wykroczenia albo przestępstwa. I tu jest to doprecyzowanie: „jeżeli ich właściciel lub inna osoba, nie zachowując ostrożności wymaganej w danych okolicznościach, przewidywała albo mogła przewidzieć, że mogą one służyć lub być przeznaczone do popełnienia wykroczenia”.

Biuro Legislacyjne analizowało przepis analogiczny do wspomnianych przeze mnie przed chwilą przepisów ustawy, tj. dokładnie art. 31 ust. 1a ustawy – Kodeks karny skarbowy w nowym brzmieniu. To brzmienie zostało nadane ustawą z dnia 23 marca 2017 r. o zmianie ustawy – Kodeks karny oraz niektórych innych ustaw. W tym przepisie jest zastosowana nieco inna formuła. Porównując te dwie formuły, Biuro Legislacyjne doszło do przekonania, że ta formuła, która znajduje się w kodeksie karnym skarbowym, jest bardziej poprawna z punktu widzenia zasad logiki języka polskiego, ale też bardziej zgodna z zasadami prawa karnego. W związku z tym zaproponowaliśmy pewną modyfikację tych przepisów w kierunku, który wynika z ustawy – Kodeks karny skarbowy, mimo że to jest nieco inna działka. Wydaje się jednak, że tak będzie bardziej poprawnie.

Na marginesie Biuro Legislacyjne chciało zwrócić Wysokiej Komisji uwagę na to, że w dniu 28 września 2017 r. do Sejmu został wniesiony senacki projekt ustawy o zmianie ustawy – Kodeks karny oraz ustawy – Kodeks wykroczeń, który przewiduje wprowadzenie do kodeksu karnego i kodeksu wykroczeń ogólnych regulacji dotyczących właśnie orzekania przez sąd przepadku przedmiotów służących do popełnienia przestępstw czy wykroczeń. I tam zastosowano model regulacji o charakterze uniwersalnym, co w przypadku uchwalenia przez Sejm tej ustawy będzie oznaczało tyle, że dokonywanie punktowych zmian – takich, z jakimi mamy do czynienia w analizowanej przez Wysoką Komisję ustawie – będzie zbędne. Mamy jednak świadomość, że jest to dopiero projekt, którego pierwsze czytanie w Sejmie odbędzie się najprawdopodobniej na najbliższym posiedzeniu. W związku z tym nie pokusiliśmy się o propozycję wykreślania tych zmian, wydaje nam się jednak, że można by było dokonać takich modyfikacji, jakie zaproponowaliśmy w poprawkach, aby ujednolić to z kodeksem karnym skarbowym. Dziękuję.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Proszę, Pani Dyrektor.

Dyrektor Departamentu Zdrowia Publicznego w Ministerstwie Zdrowia Justyna Mieszalska:

Jeśli chodzi o uwagi do art. 4, to chyba chodziło pani legislator o ust. 1a, nie 3, ponieważ art. 4 nie ma ust. 3…

(Główny Legislator w Biurze Legislacyjnym w Kancelarii Senatu Iwona Kozera-Rytel: To jest jedynie nasza technika zapisywania poprawek…)

Dobrze.

Te przepisy ewoluowały od kilku lat, ponieważ na początku powoływaliśmy się na zapisy kodeksu karnego skarbowego, tak jak było oryginalnie w wyroku dotyczącym narkomanii. Wiedzieliśmy jednak, że trwają prace w Senacie, jest projekt senacki, w związku z tym te przepisy ewoluowały w innym kierunku. Jeżeli pojawi się ustawa, która uchyli wszystkie przepisy karne, to te też uchyli. Zatem wydaje się, że ogólna ustawa…

(Głos z sali: Tak.)

Wydaje się, że to brzmienie nie ma obecnie…

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Nie chcę powiedzieć, że nie ma znaczenia, niemniej jednak będzie miało mniejsze znaczenie albo w ogóle nie będzie miało, jeżeli ta nowa ustawa senacka wejdzie w życie. Pani legislator powiedziała, że będzie to niedługo, w związku z tym, jeżeli będzie uchylenie przepisów karnych w poszczególnych ustawach, a wydaje się, że tak będzie, to nasza dyskusja będzie bezprzedmiotowa. Pozostawiamy to do rozstrzygnięcia, Pani Legislator.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję bardzo.

Na razie pani legislator nic nie wskórała u pani dyrektor, więc ja też zgłoszę poprawkę. Może mi się uda. W art. 1 pkt 10 zmienionym art. 38 ust. 3 w zdaniu drugim proponuję skreślić wyrazy „osoba, która nie pozostaje pod władzą rodzicielską” oraz wyrazy „tej osoby” i zastąpić wyrazami „osoby małoletniej lub ubezwłasnowolnionej całkowicie”. W tej poprawce chodzi o poddanie kontroli sądu decyzji rodziców lub opiekunów dotyczących umieszczenia małoletniego w domu pomocy społecznej. Ta poprawka zmierza do tego, aby chronić interesy i dobra dzieci niezależnie od ich sytuacji rodzinnej. Co na to państwo z ministerstwa?

Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Zbigniew Król:

Przychylamy się do tej poprawki, bo tutaj nastąpiło zróżnicowanie, jeśli chodzi o dziecko czy rodziców. Chodzi o to, żeby nie zdarzały się sytuacje, o których słyszymy – a jest z nami pan dyrektor z Ministerstwa Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej – że szczególnie te rodziny z, że tak powiem, marginesu, korzystając z takiej możliwości oddawały te dzieci bez refleksji, a one tam trafiały nie na miesiąc, nie na rok, tylko często do końca życia. Tak więc chodzi o to, żeby była jeszcze jakaś refleksja zabezpieczająca. Tak to rozumiemy…

(Brak nagrania)

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję, Panie Ministrze.

Pan senator Łyczak. Proszę.

Senator Józef Łyczak:

Panie Przewodniczący! Panie Ministrze!

Również chciałbym zgłosić poprawkę. Proszę państwa, w pełni identyfikuję się z tym, co przekazywał nam pan senator Ślusarz. Dochodzą do nas głosy z Polski od rodzin dotkniętych tą tragedią, czyli chorobą, a to, o czym mówił pan Ślusarz, będzie służyło właśnie tym chorym. I dlatego zgłaszam poprawkę, aby w pkcie 9 skreślić lit. b i pozostawić stary zapis. Dziękuję.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Co pan minister na to? Proszę się do tego ustosunkować.

Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Zbigniew Król:

Nie możemy przyjąć tej poprawki, bo ona jest…

(Wypowiedzi w tle nagrania)

Ta część była bardzo intensywnie konsultowana z psychiatrami. Wydaje się, że sąd powinien podjąć tę decyzję. Pani senator mówiła o tym, żebyśmy nie różnicowali – właśnie takim zapisem nie różnicujemy osoby, która jest ubezwłasnowolniona, i osoby, która trafia podejmuje leczenie samodzielnie. Wiemy, ile trwa procedura – w obu przypadkach będzie to 3 tygodnie. Człowiek przyjęty do szpitala bez własnej woli będzie w tym szpitalu przebywał 3 tygodnie. Wolałbym raczej wywierać presję na instytucjach sądowych, żeby taką decyzję podejmowały bardziej świadomie, w uzgodnieniu z lekarzami z tego oddziału, niż różnicować osobę, która i tak już jest zróżnicowana, bo przychodzi do szpitala bez własnej woli. Taki jest sens tego zapisu, dlatego nie zgadzamy się na tę poprawkę.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję bardzo.

Czy są jeszcze jakieś propozycje poprawek?

Jeżeli nie, to przystępujemy do głosowania.

Mamy do przegłosowania 2 poprawki.

Pierwsza poprawka została zgłoszona przeze mnie. Czy mamy ją czytać, Pani Legislator, czy już to wiemy?

(Główny Legislator w Biurze Legislacyjnym w Kancelarii Senatu Iwona Kozera-Rytel: Nie, wydaje się, że wszystko jest…)

Kto jest za przyjęciem tej poprawki? (7)

Kto jest przeciw? (0)

Kto się wstrzymał? (0)

Jednogłośnie za.

Poprawka druga została zgłoszona przez pana senatora Józefa Łyczaka.

Kto z państwa jest za? (4)

(Głos z sali: Raz, dwa, trzy? Jeszcze raz. Raz, dwa, trzy, cztery.)

4 senatorów jest za.

(Senator Bogusława Orzechowska: Jeszcze…)

(Głos z sali: Kto jeszcze?)

Proszę jeszcze raz policzyć głosy.

(Senator Bogusława Orzechowska: A ty nie?)

Nie.

(Senator Bogusława Orzechowska: To przepraszam…)

(Głos z sali: 4…)

Kto jest przeciw? (0)

Kto się wstrzymał? (3)

2 poprawki zostały przyjęte przez komisję.

Teraz przechodzimy do głosowania nad przyjęciem tej ustawy z przegłosowanymi poprawkami.

Kto z państwa jest za? (7)

Jednogłośnie za. Dziękuję.

Kto z państwa senatorów chciałby zgłosić tę ustawę na posiedzeniu Senatu? Tak nieśmiało proponuję panią senator Orzechowską. Zgadza się pani?

(Senator Bogusława Orzechowska: Zgadzam się.)

Nikt nie jest przeciwny.

(Rozmowy na sali)

Dziękuję.

Zamykam posiedzenie senackiej Komisji Zdrowia.

(Koniec posiedzenia o godzinie 14 minut 00)